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什么是大病医保?是商业保险吗?包括哪些病?怎么办理?

学霸说保险 09-11 15:07 关注

农民伯伯辛辛苦苦大半辈子,本身的积蓄就不算很多,结果由于一场大病导致“因病返贫”,让本就不富裕的家庭雪上加霜。

大多数农民家庭本就没什么保险意识,有的还知道缴纳一下新农合。

但有的会觉得新农合交不交无所谓,小伤小病自己就能花钱治好,万一得了大病,新农合根本报销不了。

殊不知,国家早已预见了这种情况,并给予了我们一项福利叫大病医保。得大病能报销两次,人人可参保。

什么是大病医保?是商业保险吗?包括哪些病?怎么办理?

但很多人依然会问学姐:

“大病医保要去保险公司报销,它是商业保险吗?”

“大病医保要如何参保?”

“我交了五险一金还需要缴纳大病医保吗?”

……

跟着学姐往下看,今天学姐就让你一次性弄懂,大病医保是什么、怎么用。

什么是大病医保?

大病医保,是对大病患者发生的高额医疗费用,在城乡居民基本医疗保险报销后,再次进行补偿的一项新的制度性安排。

其针对的是城镇非从业人口和农村人口,目的是为了减轻城乡居民的大病负担,解决“因病致贫、因病返贫”的问题。

因为居民基本医保的报销是有上限的,超过了上限医保就不管了,有了大病医保的话,在基本医疗保险报销后,就可以再用大病医保进行二次报销。

其特点是在基本医疗保险的报销上限的基础上,再增加几十万的医疗报销费用额度,提高对重大疾病的医疗费用报销比例。

什么是大病医保?是商业保险吗?包括哪些病?怎么办理?

报销范围

大病医保可以报销哪些疾病?要想回答这个问题,我们首先得知道“大病”是如何定义的。

大病,不是只有像肿瘤、尿毒症等这类重大疾病才算大病,它并非特指哪些疾病,只要是因为居民医保报销范围内的疾病产生了高额医疗费用,那就算是大病。

由于各地政策不同,全国范围内都没有明确规定“大病”的统一病种,但总体来看,依然分为两种方式规定报销范围。

按疾病病种参与大病医保报销

以山东省为例,山东省已将首批20余种新农合重疾纳入大病医保范围,其中包括:

儿童白血病、先心病、末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病 、耐药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等。

什么是大病医保?是商业保险吗?包括哪些病?怎么办理?

按医疗费用支出多少参与大病医保报销

以北京为例,只要“符合北京市城乡居民基本医疗保险报销范围的费用,在基本医疗保险报销后”的高额费用,就能纳入北京市城乡居民大病保险支付范围,进行“二次报销”。

各地情况不同,学姐建议大家以当地医保政策为准。但无论是按病种,还是按费用,都明确要求“符合居民医疗保险报销范围”才能报销。

与职工医保的区别

很多人问学姐买了职工医保还要不要买大病医保,学姐一图以蔽之:

什么是大病医保?是商业保险吗?包括哪些病?怎么办理?

由图上可以看到,大病医保虽然主要针对的是缴纳居民医保的人群,但从原则上来说,大病医保只要参保了医保就可参保。

大病医保把所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出。

如果把整个医疗保障体系看成一个金字塔,基本医保就是塔基,中间是其他补充医保,而大病医保就是塔尖。

什么是大病医保?是商业保险吗?包括哪些病?怎么办理?

是商业保险吗

大病医保的报销需要去保险公司进行报销,而不是国家医疗保障局。所以很多小伙伴就觉得大病医保是商保,但其实并不是这样的。

就像学姐在前面所说的,大病医保的实质是基本医疗保障制度的丰富和发展,它的存在是为了实现人人享有基本医疗卫生服务的目标,仍然属于基本医疗保障的范畴。

我们之所以会将它误认为是商业保险。其实是因为大病医保采用了一种叫做「公私合作」的模式。

是国家出于降低社会管理成本的目的,让城乡居民医保基金会划拨一部分资金给政府,由政府进行主导,让商业保险机构进行承办。所以我们才会需要去保险公司报销。

怎么用大病医保?

参保

大病医保的费用并不高,虽然每个地区的收费存在差异,但一般每年收费都在30元左右,比如北京是每年36元,深圳每年30元,相差的也不大。

而有的城市会把大病医保与城乡居民医保捆绑,甚至大病医保的费用由国家财政全额补贴,个人不用交费。

即:只要购买了城乡居民医保,自动拥有大病医保,真的很强力

对于职工以及灵活就业人员来说也是如此,公司在替员工缴纳社保时,会一并缴纳上大病医保,每人每年120元,但这笔钱由公司承担。

具体如何参保,通常的渠道是:购买居民医保自动获得、自己与居民医保同步缴纳或者职工缴纳社保时也会自动缴纳。

此外,不同地区在政策上有出入,学姐建议想要缴纳大病医保的朋友可以咨询一下当地的社保服务热线:区号+12333。

什么是大病医保?是商业保险吗?包括哪些病?怎么办理?

报销

报销条件与报销比例

大病医保的报销条件,可以大致总结为这三条:

① 只能在定点医院治病,不在定点医院的话治病不给报,如果转院治疗需要有转院证明(转诊单)。

② 仅报销医保目录范围内的费用,即进口药和自费药不报销。

③ 在一个自然年(每年的1.1~12.31)里,社保目录范围内,本人自付的部分累计超过限额的部分。

前两者与普通医保的条件是相同的,学姐在这里具体讲一下第三条:

根据《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》文件显示,以“个人年度累计负担的合规医疗费用”超过“当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、

农村居民年人均纯收入”为判定标准,具体金额由地方政府确定。

什么是大病医保?是商业保险吗?包括哪些病?怎么办理?

正式的文件看着不好理解,学姐告诉你大概的意思:

二次报销费用 = 一次报销后自付部分-当地居民人均年可支配收入-社保外的用药

对于报销比例这个问题,因为不同地区经济发展水平不同,所以在医保政策上会有略微的不同,学姐选取几个不同的城市给大家举例:

上海 :如果有大病医保的话,在基本医疗保险报销过后,大病医保还可以再报销80%;

北京 :如果有大病医保的话,在基本医疗保险报销过后,5万元以内的,可以由大病保险基金再报销50%,5万元以上的,大病医保可以再报销60%,不设封顶线;

广州 :广州对于大病医保最高支付限额以上由大病保险资金的部分最高可以报销95%,年度最高支付限额提高到了45万元;

虽然一线城市的比例本身可能会比其他城市偏高,但不管是哪个地区,原则上大病医保的报销比例不会低于50%,且报销额度越高报销比例越高。

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报销流程

前面有说到大病医保是由政府主导交由商业保险公司经办的,对此,政府一般都会要求保险公司实行“一站式结算”。

意思就是,当我们出院的时候,系统就会自动报销相关费用,不需要我们再跑第二趟那么麻烦。

但如果因为一些特殊情况比如异地报销等,导致不能“一站式结算”时,那么就需要我们自己跑一趟了,大体流程如下:

① 参保人在医疗费用收据开具之日起的六个月内,向本人选定的保险公司申请报销。

② 保险公司以书面形式一次性告知需要提供的报销材料,参保人提供相应材料,保险公司会在报销资料齐全后及时作出核定。

③ 保险公司在5个工作日内完成申报医疗费用的审核、结算及报销款支付。将报销款打到参保人银行卡上。

大病医保的不足

学姐曾经讲过,社保虽然保障全面且性价比高,但它作为一个全民性的福利,只能给予我们生活最基本的保障。

如果不与商保独特而强力的保障相结合的话,我们的生活依然难以面对各种各样的风险。

大病医保作为基本医保的延伸,虽然一定程度上解决了居民“因病致贫、因病返贫”的问题。

但它依然具有医保的最大缺陷:

报销范围受到医保三目录的限制;

因生病需要养病造成的工作损失的费用、陪人的费用、日常生活的费用、后期康复治疗的费用等等,大病保险都解决不了。

当我们遇到一些动辄几十上百万的疾病,需要用到进口药、特效药、抗癌药(靶向药)、器官移植、骨髓移植时,基本医保与大病医保就显得相当无力了。

什么是大病医保?是商业保险吗?包括哪些病?怎么办理?

在学姐看来,大病医保、社保虽好,但如果想要发挥社保的真正作用,让我们能够更加从容的面对生活,我们仍然需要以社保为基础,商保做补充的保险组合,让社保的全面保障与商保独特且更加强力的保障组合在一起才行。

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