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手把手教你看懂保单不被坑

肆大财子 10-13 15:06 关注

保险的诸多险种中,重疾险可以称得上是相对来说最复杂的一个险种,

重疾险又是保险公司的兵家必争之地,市场竞争激烈,年年都有新的爆款。

其条款之复杂,让每个从业人员和客户都头疼不已。

不夸张得说,

10个消费者里9个不懂怎么看条款,

甚至10个从业人员里6个不懂怎么看重疾险条款。

而且不看也不行,毕竟消费者每年要花大几千,

出险怎么赔、赔什么病、有什么要求,都在纸里了。

可打开合同强行看,又仿佛在读天书。

分开看每个字都认识,连起来一读就不知道说的是个啥了。

手把手教你看懂保单不被坑

想要挑选一款好的重疾险,

别人说的不知道该不该相信,自己又看不懂条款,市面上产品又太多,基本上是无从下手。

你和重疾险之间,就差读懂一份保险合同了。

古人云“授人以鱼,不如授人以渔”,

说那么多哪款产品好,不如让你自己看懂哪款产品好。

于是,作为看过上百份重疾条款的保险行业从业者,

我特意从网上下载了一份重疾险条款,

标红了所有重点,手把手,一条一条的带你看懂重疾险条款。

希望能够给得大家带来帮助。

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【条款示例】

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这部分讲什么?

这部分一般出现在合同的内容的开头,也是最容易理解的一部分,

看到这部分,只需注意红线标注的几个数字即可,注意保单的年龄都是以周岁计算的。

比如,小王是2000年10月1日出生的,那么在2020年9月30日投保就算19周岁。

投保年龄指的这份保单只承保在这个年龄区间的人,

比如我截图的这份保单,允许投保的年龄为28天-50周岁,51周岁就买不了这份保险了。

如果年龄填错了怎么办呢?

后续条款有说明:

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如果因为年龄填写错误导致多/少交保费的情况,一般遵循“多退少补”原则;

如果出险了就按比例赔付。

但是如果实际年龄超出了投保的限制,会解除合同并只退还现金价值。

比如某保险投保限制年龄为28天-50周岁,老王今年51周岁,但弄错了年龄,以50周岁的年龄投保了这份保险,那么保险公司发现后是有权利解除合同,而且不退还保费只退还现金价值的。

而保险期间指的是保险合同的有效期间,

比如我举例的这份重疾险保单,就可以选择投保至70周岁或者终身。

对于保险区间,按自己的情况选择,预算足够的,可以选择保至终身,一般也不建议低于七十岁。

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这部分讲什么?

这是重疾险的责任,也是理解难度最高的一部分;

1、 等待期

【条款示例】

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1)等待期是什么?

等待期是就是合同生效后保险公司不承担责任的一段时间,等待期内出险,保险公司基本上是不赔的。

这是保险公司为了防止消费者带病投保,用来规避风险的一种手段。

2)条款潜在“坑点”

i)等待期过长。

既然等待期内患病不赔,那么等待当然是越短越好。

所以拿到合同,需注意等待期有多少天(红线标注部分),比如我的这份保单等待期为180天。

大部分重疾险的等待期都差不多在90-180天,在这个范围内最好。

ii)等待期内出现病征(未确诊),不赔。

有些重疾险条款的等待期责任里有这么一条:

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什么意思呢?

就是等待期内被保险人已经发生某种疾病、症状或者病理,但还没有确诊,一直延续到等待期后再确诊的,保险公司不赔。

像是这种条款就一直存在争议,

你不能够说等待期内一直咳嗽,等待期后确诊肺癌,就必须说是因为等待期内就患有肺癌才咳嗽。

就连一些省级医院的医师都表明,想要确定两种疾病的“关联性”需要多项指标,同时也需要丰富的经验,并不是那么容易判断出来的。

那么保险公司又有什么依据如此判断呢?

所以看到等待期责任时,也要留意是否有类似条款,需要想清楚其中的逻辑。

但是等待期本身很短,对于重疾险动辄几十年的漫长保障周期来说,其实重要性不算很高。

所以这些“坑点”也可以忽略。

2、 重疾责任

【条款示例】

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1)重疾责任是什么?

重疾责任是重疾险的核心,

它是指被保险人首次患上合同约定的重大疾病(比如恶性肿瘤、急性心梗等),保险公司会赔付约定的保额。

目前市场上的主流产品保障的重疾数量一般在100种到110种之间,但核心还是《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中所定义的25种疾病。

重大疾病保险金就是这份保单的基本保额。

有些保险公司会有一些额外的赔付(红线标注部分),

比如这份保单,未满60周岁确诊合同约定的重大疾病,会赔付基本保额的160%,

也就是说,假如这份保险买了50万的保额,万一60岁之前出险了,将会得到80万的保险金。

这份附加的赔付是非常有用的,毕竟多赔的是实实在在的钱,

所以这也是判断一份重疾险好不好的条件之一。

2)条款潜在“坑点”:

i)“初次发生”和“初次确诊”。

重疾险责任的前两行,一般会有“初次患”或“初次发生”或“初次确诊”等字眼,

看上去都差不多,但其实不同的词的释意也大不相同。

比如:

初次患:须同时满足(1)被保险人自出生后初次出现重大疾病之症状体征;(2)被保险人在本合同有效期间内初次出现重大疾病之症状体征并被确诊患该重大疾病;(3)该重大疾病之症状体征符合本合同的定义;

初次发生(解释版本一):指被保险人自出生之日起初次出现与本合同所界定疾病相关的症状或体征,而该症状或体征已足以引起一般人士注意并去医院寻求医疗检查,且符合以下任一情形的:(1)在其后发展并被诊断为本合同所界定的疾病;(2)被诊断为本合同所界定的疾病。

初次发生(解释版本二):指被保险人自出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病,而不是指自本合同生效、复效之后第一次经医院确诊患有某种疾病。

首次患:须同时满足(1)被保险人自出生后初次出现重大疾病之症状体征;(2)被保险人在本合同有效期间内初次出现重大疾病之症状体征并被确诊患该重大疾病;(3)该重大疾病之症状体征符合本合同的定义;

首次发病或初次罹患:指被保险人出现本合同所定义的轻症疾病、中症疾病、重大疾病或末期疾病状态的前兆或者异常的身体状况,且已经显现足以使一般人引起关注并寻求诊断、治理或护理的病症。

初次确诊:指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病,而不是指自本合同生效、复效之后第一次经医院确诊患有某种疾病。

首次确诊:指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病,而不是指自本合同生效、复效之后第一次经医院确诊患有某种疾病。

举个例子,比如小王在等待期内体检发现疑似癌症,医生建议进一步检查。但是由于小王本人的不重视,一直拖着,直到等待期后才确诊罹患癌症。

这种情况下保险公司是赔还是不赔呢?

这就涉及到保险条款写的是“初次发生”还是“初次确诊”;

我示例的条款,重疾责任一栏的第一行说“等待期后经认可的医院确诊初次患上…”,

而有些重疾条款用的词是“初(首)次发生”。

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乍一看这俩词好像差不多,到实际理赔时就会知道相差甚远。

在上述情况下,如果条款写的是“初次发生”,很大概率就不会赔了;

因为“初次发生”指的是:被保险人首次出现重大疾病的前兆或异常的身体状况,包括与重大疾病相关的症状及体征。

但如果条款写的是“初次确诊”,那么就必须赔;

因为疾病是在等待期后确诊的。

曾经有个案例,某女士投保某人寿保险公司50万重疾险,等待期内单位体检发现疑似子宫颈癌,建议进一步检查。该客户随后去医院做了全面检查,于等待期后确诊为子宫颈癌。

客户提出理赔申请,被保险公司以等待期内发生症状为理由拒赔。

随后该女士发起诉讼,经过三次庭审,最终胜诉。

胜诉最关键的因素就是,保险合同约定的是初次确诊。

严格来说,不同的用词确实有差距,但其实影响并没有很大;

只要不是之前得过重疾或者等待期内发病,几乎没有影响。

实在不巧,万一因为相关原因跟保险公司产生意见分歧沟通未果,可以尝试通过法律途径去解决。

ii)认可的医院定义不同。

保险公司对认可的医院都有一些自己的定义,一般来说分以下几类:

定点医院:这个属于比较坑的一种,保险公司会给个列表,要求必须去这些定点医院才可以。

当然,正常来说这些列表基本都囊括了当地的最好的医院。所以问题也不大。

二级及以上的公立医院:大部分重疾险都采用这个定义。

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二级及以上非营利性医院、二级及以上社保定点医院:这个就更宽泛了,社保定点医院包括部分私立医院。

二级及以上综合性医院或专科医院:这个定义包含了所有的二级及以上公立、私立医院。

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医院:只要有合法经营执照就行。但一般都会注明不是康复、护理、疗养或者戒毒、戒的医疗机构。

保险合同认可的医院不一定是购买的决定性因素,但是买的时候,可以留意一下。

3、 第二次恶性肿瘤责任

【条款示例】

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1)第二次恶性肿瘤责任是什么?

第二次恶性肿瘤责任是指被保险人在首次患病后规定的年限内,再次确诊了合同约定的恶性肿瘤,保险公司会赔付一定的保险金;

众所周知,癌症是非常容易复发的疾病,所以第二次恶性肿瘤保险金也是十分有用的责任之一,但这里面可以做的文章非常多。

2)条款潜在“坑点”:

i)恶性肿瘤二次赔付要求严格。

大部分保险公司对恶性肿瘤二次赔付的定义都是新发、复发、转移、持续都保;

并且对初次患病没有限制,比如我举例的条款有这两条:

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什么意思呢?

也就是,初次确诊的重疾是恶性肿瘤,3年内再次确诊合同约定恶性肿瘤可以二次赔;

初次确诊的不是恶性肿瘤,是其他的合同约定的重大疾病,180天内再次确诊恶性肿瘤,也会赔付120%保额;

但有一部分重疾险会在条款里加一些限制,比如:

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在这份条款中,初次确诊的重疾必须是恶性肿瘤,才可能有多次赔付,

如果第一次得的是不是癌症,比如重度脑中风后遗症,这个责任就是无效的。

有些重疾险还会加上一些其他的限制,比如:

必须与第一次属于不同的病理学类型;

与第一次恶性肿瘤发病器官不同;

如果是第一次的复发或者扩散,那第一次恶性肿瘤必须已经完全缓解;

等等。

所以看条款的时候一定要擦亮眼睛,一不小心就会掉入大坑。

ii)赔付间隔期过久

首次确诊几年后再次确诊可赔付,也是十分重要的;

大部分的条款是首次确诊3年后,

有些比较坑爹的条款,会设立5年,甚至更久。

比如刚刚也用到的“反面教材”:

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大家也许不知道,医学上有一个「五年生存期」的概念,是说90%左右的癌症复发或转移会发生在5年以内,如果成功活过了5年,基本上后续再发作的概率就很小了。

所以这个5年间隔期的设定,可以说是十分坑爹了。

保险公司在这上面做文章,普通的消费者哪里看得出来。

4、 中/轻/前症责任

【条款示例】

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1)中/轻/前症责任是什么?

中/轻症责任就是还没到重疾那么严重,只是中/轻症,也赔付一定的保险金。

这部分重点注意的是,赔付次数与每次赔付额度(红线标注部分);

赔付次数越多,比例越大,对消费来说,肯定是越好的。

前症疾病责任是指当疾病初露苗头,得了比轻症还要“轻”的合同约定疾病,也可以得到一部分保险金。

比如肺部结节,如果想要明确结节是良性还是恶性,一般需要开胸手术,

如果是良性,没有前症,这开胸手术就不在赔付范围内了;有前症,能分担这笔手术费。

市面上有这个前症责任条款的重疾,还是比较少的。

重大疾病、中症疾病、轻症疾病或前症疾病豁免保险费,意思就是如果这些出险赔付了保险金,后续的保费都不用交了。

2)条款潜在“坑点”:

i)共用保额

有些保险合同会将轻症和重疾,共用一个保额。

什么意思呢?

打个比方,在共用保额的情况下,

重疾保额100万,轻症赔付了20万,重疾也会相应减少20万,只剩80万。

举个例子:

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这个条款的意思就是,在同一组中,先发生轻症赔付后,会降低重疾的保障额度,比如先发生轻症赔付20%,以后再发生这组里的重疾,就只能赔80%。

市面上大部分产品轻症都是额外赔付,不占用重疾保额,也就是说轻症的赔付不影响重疾的保障,也不会降低理赔金额。

遇到这种共用保额的产品,能避则避。

5、 其他责任

【条款示例】

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身故保险金:就是被保人去世了会赔一笔钱;

身故保险金本身就是重疾里的一个坑点,

在后面的特别注意事项里明确了“身故保险金”与“重大疾病保险金”二者不可兼得,

也就是附加身故责任,交了更多的钱,但是二者只赔其一,

还不如额外去买一份寿险,保障更全面。

心脑血管二次赔:和前面的癌症二次赔差不多,就不过多赘述了。

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【条款示例】

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这部分讲什么?

责任免除就是指保险公司不承担保险责任情况,出现了这些情况,保险公司不赔。

因为基本都是一样的标准条款,理解起来并不难,

一般的违法犯罪等行为基本都在责任免除范围内。

但是值得注意的是,自残、投保两年内的自杀和酒驾(红线标注)也在保险公司的责任免除范围内。

看条款的时候可以多加注意。

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【条款示例】

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这部分讲什么?

这部分主要说明 了投保以后,保费缴纳、保险金的申请等操作。

保费的交纳就是按约定时间交保费。

宽限期就是如果没有及时交保费可以宽限一段时间,这段时间保障依旧,宽限期过了保险合同就中止了。

宽限期的时间可以注意一下(标红部分),我所举例的条款为50天。

受益人是附加身故责任才会有,可以简单了解一下。

保险事故通知是指道保险事故发生之后要及时通知保险公司,不可抗力导致延迟除外,

我截取的条款规定是保险事故发生之日起10日内(标红部分)。

保险金申请就是申请保险理赔的时候需要提供的材料;

特定的项目的理赔材料合同一般都会列出来;

不清楚也没关系,理赔的时候都会有专门的理赔部门指导你应该准备什么材料。

一般保险理赔需要的材料有以下这些:

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保险金给付确定了保险公司给付保险金的时限;

要重点关注几个时间(红色标注),

最多30内作出核定,

核定达成协议理赔的,10天内给付保险金;

核定后拒赔的,要3日内出具拒赔通知书;

交付资料60天后,赔付金额仍然不确定的,要先付后补差额。

保险费豁免也类似,关注几个时间即可。

法院宣告死亡的处理主要说明了“死而复生”要退保险金。

诉讼时效就是得了重疾过了2年不申请理赔,保险公司就有权利拒赔的。

其实这一部分内容,大部分都是依据法律规定的,

可以不必太在意,了解了意思就可以了。

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【条款示例】

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这部分讲什么?

这部分大致阐述了一下如何退保,

如果该保单是深思熟虑的决策,完全可以不用过多在意这部分。

犹豫期是指在这个期间内退保,没有损失,一般犹豫期是15天。

犹豫期之后退保,就不会再退还保费了,只会退还现金价值,也意味着必会造成损失。

解除合同的手续就是退保需要准备的材料。

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【条款示例】

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这部分讲什么?

这部分都是一些注意事项,关于合同的生效、中止和复效,

年龄错误。资料变更等处理方式。

关于【年龄错误】的问题我们前面说了,

除此以外,有一点要重点关注:明确说明与如实告知(红色标记部分)。

我们以往文章,也一直在强调健康告知的重要性:在看过上百个拒赔案例后,我终于知道为什么说保险是骗人的了

保险合同里的这一条,明确指出了:

故意不履行如实告知义务的,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费;

因重大过失未履行如实告知义务的,对保险事故的发生有严重影响的,不承担给付保险金的责任,但退还保险费。

未履行如实告知义务是保险纠纷出现最多的情况,

所以这一条应该引起重视。

里面还有一点需要留意:

“自本合同成立之日起超过 2 年的,我们不得解除合同;发生保险事故的,我们承担给付保险金的责任。”

这意味着,只要你的保单超过两年,保险公司又拿不出证据证明消费者是有意隐瞒告知的(实际上“故意/过失未如实告知”对保险公司来说,非常难举证),就必须赔。

这就是我们常说的两年不可抗辩条款,这其实是法律给予我们消费者的保障。

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这部分讲什么?

这一般是保险合同的最后一部分,

对保单所涵盖的重疾的定义、理赔标准作出了规范。

这部分很多医生,甚至刚入行的理赔人员都搞不懂,更别说咱们老百姓了,是重疾险条款中最难懂的部分。

1、重疾定义

【条款示例】

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这一部分的专业性非常强,普通消费者如果不是从事医疗行业,想要理解基本不可能。

对于这种消费者特别弱势的情况,

银保监会怕保险公司玩猫腻,就一刀切了25种重疾,进行了统一规范,

别看保险公司的合同上说赔付的重疾有上百种,

实际上银保监会规定的25种占到理赔的95%左右,是重疾险的核心保障:

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我曾经将各家保险公司的25种高发重疾进行了对比,它他是这样的:

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可以说,彼此之间几乎一字不差,是完全相同的保障。

剩下的几十种,都是发病率较低的疾病,影响不大,决定不了重疾的价格,

如果有些保险公司说“我们重疾赔的疾病多,所以更贵”,这是没有道理的。

2、轻/中症定义

【条款示例】

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重疾,绝大多数是病入膏肓的程度;

实际上,很可能在病情达到重疾的程度之前,早已造成巨大损失。

所谓轻症/中症,大多都是重疾的前兆,可以认为是重疾的早期,还没有发展到重疾的程度,

一般治疗费用在5-15万之间,康复周期也比重疾短。

别看轻/中症听起来很友好,但其实本身都是很严重的病了,

我举几个例子感受一下:比如单眼失明、单耳失聪、深度昏迷48h。

而且,一旦得了这些常见的轻症,再得重疾的几率会比正常人高7-8倍。

轻症/中症的出现,其实是为了降低理赔的门槛。

虽然目前核心重疾有统一的规范,但轻/中症目前尚没有统一的标准。

不过即使轻/中症没有规范,还是可以从重疾找到一点参考方向:

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但由于现在保险的信息越来越透明,大部分保险公司都不敢造次,

不同的重疾险,轻/中症的责任保的病种虽然有些差别:

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但是常见的几种轻/中症基本上没有缺席的,而且条款之间基本没差别。

比如,极早期恶性肿瘤:

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再比如,轻度脑中风和不典型急性心肌梗塞:

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产品条款基本相近,没有哪家绝对优秀,

都是你这条比我严一点,我那条比你松一点,

这些很正常。

要是哪个产品敢在轻/中症上做文章,估计马上就会被别家扒的底裤都不剩了。

以上就是一份完整的保险条款的剖析,

弄清楚了条款,再多的重疾险也难不倒你。

不过公子也说句公道话,现在重疾险市场在逐渐趋于同质化,

各家产品基本都差不到那里去,

因此,重疾险的挑选要我说也十分简单,那就是,买必要的责任,买价格最低。

关于重疾险的详细攻略可以参考我这篇:重疾险史上最全攻略

以上。

如果你有其他疑惑,可以看我下面的文章。

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天天天天流浪
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