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核保理赔 篇二:准备好这些材料,理赔再难都不怕

精算师八哥 09-06 20:50 + 关注

谈论保险,光比较保单价格不谈理赔,其实就是耍流氓。

保单之间,你真的能省的也就是块八毛的钱,但是如果理赔环节出问题,你省的那点保费,会让以后的你大呼后悔。

即使你现在开始发奋研究,找遍了知乎雪球上每个大咖的观点,试问当你真有一天躺在病床上哼哼唧唧疼的要命的时候,你还能记起多少呢?

核保理赔 篇二:准备好这些材料,理赔再难都不怕

到时候,你只需要找到一个保险管家,来帮你协助不用你操心就可以了。

如果这个管家是精算师的话,我觉得定义为幸福,不为过。

言归正传,今天跟大家聊聊理赔时候都需要准备哪些理赔材料。

一、基础材料

所谓基础材料,就是保险公司需要存档备查的,比如理赔申请书、身份证、银行账户和保险合同等。

这些材料一般是线下销售保单的时候需要的,线上投保因为数据都有记录,所以这些材料基本都不成问题。

二、关系证明

理赔时只要不是被保人本人申请,都需要关系证明。

这个也容易理解,保险公司一定需要拿到代表被保人意愿的材料,才会把理赔金给出去,否则钱给出去了,后面真的被保人再来要钱,那不尴尬了?

重疾险、医疗险的受益人都是被保人本人,需要委托家人进行理赔时,需要一份经过公证的授权委托书。

意外险、寿险这种以身故为赔付责任的保单,受益人并非被保人本人的,就需要一份受益人与被保人的关系证明。

如果是指定受益人的,比如父母、子女和配偶,需要提供户口本就可以了。

父母跟孩子名字不在一个户口本的,拿亲子关系证明或者出生证明均可以。

如果未指定受益人,默认为法定受益人,需要到公证处确认合法继承权及继承份额

三、第三方出具的报告或证明

这是最重要的部分,也直接决定了是否达到理赔条件。

对于重疾险,需要二甲及以上公立医院开具一份得了XX病的诊断证明书,有些保险公司还需要提供医疗病历、病理组织检查报告等证明材料。

如果是公司组织体检发现的问题,体检机构开具的证明材料,保险公司是不认的。

医院给的任何材料,都要保存好,比如发票等都是以后重要的理赔材料。

寿险保单里有伤残保险金,是需要医院或专业鉴定机构出具残疾程度鉴定书。

伤残一般分为10级,到底归到哪个等级,直接决定了保险公司能赔付多少比例的保额。

对于身故保险金,要提供被保人的死亡证明书,公安部门和医院都可以开,被宣告死亡的,比如下落不明、失踪的,需要法院出具宣告死亡证明文件。

之前保监会在向各家公司排查的时候,明确说明了火葬和土葬都具备同等效力,如果哪家保险公司只认火葬不认土葬的材料,那就是明显违规的,投保人就可以向各地保监局投诉。

核保理赔 篇二:准备好这些材料,理赔再难都不怕

除了死亡证明材料,还需要户籍注销证明,找户籍所在地的派出所开具就行了。

门急诊或住院医疗,属于医疗险范畴,凭发票报销,最关键的是要收好发票原件。

有些理赔案例中,被保人遭遇车祸,经常由肇事方垫付了医疗费用之后,发票原件对方拿走后无法提供(可能是丢失,也可能是对方用来报销了),那被保人名下的医疗险理赔,就存在很大问题了。

毕竟保险公司看不到发票原件的时候,还以为你是不是投保了多份医疗险,去其他公司进行过其他报销理赔了呢。

所以在医疗住院的时候,切记一定要把发票原件保存好,如果说医生的病理诊断、病历材料还可以后补,找医生说说情可能重开一份,发票原件是我们最需要的。

一般来说,发票原件保险公司只需要第1联,第2、3联你也备着,等到理赔金打到你银行卡以后,再自己随意处理。

理赔金没拿到手之前,一定要对这些支持性报销材料保存好。

说句题外话,有些地区医保报销需要发票原件,那就记得叫医保中心开具一张发票分割单,并加盖公章,这样效力也是等同于原件的。

医院开具的用药清单、出院小结、检查报告等材料也都留着,因为有些时候,保险公司会对于过高的医疗开支存疑,认为是过度消费的情况下,这些材料就是最好的佐证。

对于是否是过度医疗消费的判定,一般保险公司会以医生开具的病历、诊断材料为主,即医生说必须要做的检查和用药,就是合理的,病人自己要求的,就是不合理的。

所以,医生在病历上留下的白纸黑字内容,将直接决定了日后保险公司与你是否存在理赔纠纷。


很多人以为理赔难,保险公司一到理赔的时候就会刁难自己,否则网上怎么会有那么多理赔纠纷情况,电视法制频道也是老有报道啊,怎么解释?

这么想你就明白了:10个理赔案例里面,如果9个成功了的,人家拿到钱就结束了,也不会在网上大肆宣传保险公司多好。

但是只要有1个出现理赔纠纷,那就一定跟保险公司死磕到底,不管到底问题是什么,先把声势造足了再说。


理赔被拒到底有几种情况?

1. 大概有50%以上的情况,是既往症被拒,即被保人在投保之前就存在疾病,有意无意的隐瞒病史,最后理赔时被保险公司查出来导致被拒。

这种情况也没什么好说的,问题主要就出在核保环节,很多线下代理人急于出单赚钱,不顾被保人自身的健康状况是否满足这张保单的健康告知,而强行投保。

2. 保险合同中还有些免责类声明,在医疗险中,安装假牙、美容修复等医疗开支是不给报销的。

很多人投保的时候也没看清条款,比如在遭遇车祸时撞掉了牙齿,花了好几万镶了烤瓷牙之后,被保险公司拒赔,自己白花了很多钱。(这种情况该怎么办,也有办法,私信八哥小群聊)

3. 理赔材料不全。这种情况就是我们今天这篇文章提到的,大家多留意。

建议收藏本文,真到用的时候,不至于太慌。

当然,希望每个人,都不发生风险意外,那是最好的了。


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