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只有天知地知的骗保,保险公司是怎么发现的?

远虑君探险 01-10 11:03 关注

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只有天知地知的骗保,保险公司是怎么发现的?

保险用很小的投入就能换来很大的补偿,因此有些居心不良的人想到了利用骗保来谋取利益。

人身保险包含重疾险、寿险、医疗险、意外险,所以常见的骗保行为主要是带病投保骗取重疾险、医疗险保险金,杀害他人骗取寿险、意外险的身故金。

杀人骗保由于涉及形式案件,警方会先介入判断是否为谋杀,所以是不是骗保很容易发现。

而重疾险、医疗险等骗保,全靠保险公司自己把关,那保险公司是确定一件理赔申请是不是骗保的呢?

一、保险公司是怎么怀疑上你的?

平安人寿2018年平均每天理赔1万件案件,如果每件案子都去调查,人力、财力、时效都是不允许的。所以除非怀疑你有骗保嫌疑,保险公司不会没事找事去调查你的。

那么什么情况下保险公司会启动对你的调查呢?

1.1申请理赔金额巨大的

重疾险一赔就是几十万,保险公司虽然财大气粗,但也没有土豪到几十万都不放在眼里的程度。所以重疾险理赔前一般都会调查你是否有骗保行为。

同样的,如果你买的是百万医疗险,报销金额多达几十万,保险公司也会对你进行调查 。

反过来说,常规的医疗险理赔,不管住院医疗还是意外医疗,如果金额只有几百几千,保险公司一般是不会调查你的,因为人力成本可能比理赔金额还高。

1.2同时多家公司申请理赔

重疾险、寿险、意外伤害险的保额不同产品是可以叠加赔付的。所以如果你在不同公司有多份保单在同时申请理赔,保险公司是能看的到的,如果累计金额同样比较巨大,同样会引起保险公司的怀疑。

1.3过等待期没多久申请理赔

很多人都是发生疾病后才临时想到买保险骗保的,但是病又不能一直拖着不治,所以骗保的人几乎都是保险刚过等待期没多久就申请理赔。这种情况,即使金额并不很大,保险公司也会怀疑你有没有骗保的。

1.4理赔材料异常

如果理赔材料漏洞百出、前后矛盾或者不符合常理,那谁都知道很有可能是骗保了。

二、保险公司如何调查

2.1查询医保卡使用记录

现在几乎人人有医保卡,很少有人会看病故意不使用医保报销的,毕竟骗保不也是为了多获得点赔偿吗。

医保卡会记录你过往就诊的医院,门诊、住院信息和药店买药信息。如果保险公司发现你在投保前或等待期内就有过相关疾病的治疗行为,那自然会给你拒赔的。

如果你把医保卡借别人用来住院报销,买保险时又没有告知保险公司这件事,轮到自己真的生病申请理赔时,保险公司以未如实告知拒赔的话,这种情况就很难说的清了,因为病历上白纸黑字写的是你的名字,你说不是你空口无凭啊。

如果你只是把医保卡借别人买药,治普通感冒咳嗽的还好,要是治慢性病的药,比如三高、胃炎之类的,在申请理赔时也会遇到麻烦。

因为这会让保险公司怀疑你带病投保,但好在仅凭买药记录并不能证明你有相关疾病,保险公司还需要寻找病历、诊断书来证明。即使最终证明是个误会,理赔时效也会受到严重影响。

2.2查询医院就诊记录

仅凭医保记录还不够,还需要医院就诊记录双管齐下来调查。

《医疗机构管理条例》第五十三条规定:“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年;住院病历的保存期不得少于30年。诊所之病历,应指定适当之场所及人员保管,并至少保存10年。”

你的既往门诊、住院、开药的所有记录医院都会有保存。保险公司不仅会调查你当前治疗所发生的医院,还会调查你家附近大小医院和当地比较有名的大医院,如果小县城之类的没有大医院,还会调查临近县市的大医院。

因为正常人看病都会选择小病在附近医院治,如果附近医院不靠谱,或者遇上大病,会选择去本地或附近有名的大医院治疗。

未来随着电子病历的普及,各家医院逐步联网,甚至保险公司与医院直接联网,保险公司就不用派人一家家医院走访了,调查员坐在办公室里敲敲键盘就能获取你的全部医疗记录。

2.3查询体检报告

如果走访的医院有体检中心,调查员也可能会去体检中心调查是否有被保险人的体检报告。

调查员还可能去被保险人的单位进行走访。如果单位有提供员工体检,调查员也会去对应体检中心调取体检报告。

体检中心与医院是不联网的,很多体检中心还是私营单位,他们的工作人员可能会承诺你体检结果是保密的,绝对不会向其他任何个人及组织泄露。

这种话你可千万不要当真,我们在买保险时,早已签署文件授权保险公司可以从任何单位调取你的相关资料,有了这个授权,保险公司调取你的体检报告是完全合法的。

三、写在最后

通过今天的介绍我们发现,保险公司调查我们医疗信息的权限是非常大的,医保卡、医院、体检中心也会很好的保存我们的历史信息,我们想要瞒过保险公司是非常难的。

未来随着信息化在各行各业的普及,只要法律允许,你的所有个人信息都能在网上被查到,想骗保也几乎是不可能的了。还是那句话——要想人不知除非己莫为。

所以让一切都变简单的办法就是我们诚信投保,如实回答健康告知,该赔你的保险公司一分钱不会少,不属于你的咱一分钱也别去骗。

如果骗保行为消失了,保险公司可以节省大笔的调查成本。成本低了保费自然也会降低,消费者也会因此受益。所以诚信投保真的要从我们每一个人做起!

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