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让你终身受用的5个理赔关键点,别私藏!

值友1315098475 12-04 22:51 + 关注

创作立场声明:大家好,本人有10年的保险行业从业经验,在此分享保险知识,期待深入探讨交流。

今天来扒“理赔”环节。

大家买保险的目的是转移风险,除了关心自己有没买到市面上性价比最高又最合适自己的险种,最担心的莫过于理赔。

一份保险合同伴随大家几十年,时间引起社会变迁,保险合同的效力在将来会不会改变,保险公司在几十年后还在不在、如何理赔更加顺畅,都是大家关心的点。

今天我们讨论的5个话题如下:

保险公司是如何理赔的

这3个理赔关键点务必记住

哪些情况是不赔的

健康情况务必如实告知

4种情况要及时告知保险公司

搞清楚了以上5个关键点,就知己知彼,理赔再也不难!

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保险公司是如何理赔的

保险公司每天都有各种理赔报案,所有的案件都有专门的核赔部门处理,理赔的标准完全是根据产品条款、相关医学法律指引、公司操作指南进行。只关心你是否能够达到理赔的标准,而从来不关心你是谁!

保险公司理赔原则就是:不惜赔不错赔不烂赔。

每个理赔案件有严格的流程,要经过完整的督导、检查流程,在各种资料准备齐全的情况下,很多公司在普通医疗的核赔能做到当天理赔款到账,也就是各大代理人炫耀的—闪赔/秒赔。

正常理赔流程如下:报案:被保险人报案,提交理赔资料初审:符合赔付标准的,几天内理赔款到账存在异议的情况:报案:被保险人报案,提交各种资料初审:初审不通过,转入协谈流程协谈:会有专门的协谈人员和被保人沟通,具体就是初审的结果是什么,赔不赔,。双方无法达成一致意见,则转入调查流程。调查:保险公司委托第三方机构进行调查,并且根据调查的结果,再次和被保人进行沟通,如果仍无法达成一致,那么后续可以通过法律诉讼的方式来解决。

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这3个理赔关键点务必记住

( 1)、及时报案, 出险了赶紧打电话报案,不要拖,要是隔个3、5天再报案啥的,人家保险公司指不定怀疑你在拖延时间伪造证据呢。自己不方便,委托家人朋友都是可以的。

现在互联网也便利,除了电话理赔,还能上保险公司官网,官微啥的,基本都24小时受理。

(2 )、备好资料,保险公司会告诉你该准备什么材料,尽快备齐。然后就是调查和查勘。在这个阶段我们作为消费者就好好准备资料,切勿造假!

如果合同有效、且在保障期限内、属于保险标的基本条件符合后,保险公司就会立案进入核赔。

但是首先保险公司要判断理赔报案是否立案。

如何判断呢?根据下面几个要素:

合同得有效:来年忘记缴费超过宽限期会导致合同失效。要在保障期限内:很好理解,过保障期肯定赔不了。属于保险标的:人身险就是人的生命、疾病或养老啥的,即理赔要符合保障内容。事故性质要明确:就是什么原因导致出险理赔的。要判断是否属于保险责任范围:比如寿险,死了残了才能赔,生病了去理赔肯定不行。...

立案的判断基本是依据上面这些要素,正式立案后,就进入核赔阶段(审核)。

( 3)、核赔阶段,会定责,定损,如有争议,保险公司就会深入调查。通过社保或新农合查询就诊记录、调查医院的就诊记录、通过身份证在所有同行之间检索过往理赔记录、启动调查公司或侦探机构等等多种方式。

健康险(包括医疗险、重疾险、防癌险等)就是调查你的既往病史,怎么调查呢?

(a)、通过社保或新农合查询就诊记录

所以社保卡最好别代刷。

(b)、调查医院的就诊记录

保险公司会根据病历信息、主诉(病历的内容)、病史记载、治疗状况及医嘱护理等情况综合分析你在投保前是否健康。

(c)、通过身份证在所有同行之间检索过往理赔记录

简单说就是保险公司互相通气,别看他们之间竞争激烈,但在调查理赔上可绝对是精诚团结。

(d)、杀手锏,启动调查公司或侦探机构

这招就厉害了,行业里流传一个传说:

前几年某家保险公司怀疑一起骗保案件,警察最后结案都说是正常事故,最后找侦探调查得知确实是骗保。

警方都不得不服,所以小伙伴们在投保时务必如实告知、不用有半点侥幸!

核赔有哪些步骤呢?

定责:对理赔资料认定、调查,审核索赔人的索赔权,确定最终做出赔付或拒赔决定。

定损:统计损失金额,确定赔偿金额,一般财产险会经历的步骤。

调查清楚后就正式下发赔付结论,有两种:


让你终身受用的5个理赔关键点,别私藏!


确认赔付,10日内即可赔付,不赔付,则出据拒赔通知书。

确定要赔付后,多久才能收到理赔款呢?

这个保险法都有写明。


让你终身受用的5个理赔关键点,别私藏!


保险法第23条规定:

即便是对于复杂的理赔案例,应在30日内作出核定,简单的案件要更快。确定好了后,3天内下达正式的赔付通知书。10天内支付理赔款到银行卡。赔付不确定的金额,要在60天内将能确定的钱给赔了,不确定的后续再议(多发于财产险)。

走完以上几个步骤,整个理赔流程基本就搞定了。

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哪些情况是不赔的

有些情况是不赔的,这种情况就别去瞎折腾了。啥是除外责任?保险合同中规定的在某些特定的灾害、事故及损失范围下,保险人不负赔偿损失或给付保险金的责任。说人话,除外责任是——发生了这些灾害或事故,保险公司不予赔付。


让你终身受用的5个理赔关键点,别私藏!


▲ 某款意外险的免责条款

对于责任免除,保险公司必须向投保人“提示和明确说明”,朋友们走过路过不要错过!

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健康情况务必如实告知!

隐瞒健康情况投保、或不看健康告知就投保,我只想说↓


让你终身受用的5个理赔关键点,别私藏!


健康告知一定要认真看!健康告知一定要诚实!因为保险公司有两个神奇的部门:核保部和核赔部。核保部,在你投保的时候,审查你是否符合投保条件;核赔部,在你今后理赔的时候,审核你是否符合理赔条件。

投保的时候如果没有如实告知身体状况,躲过了核保,也躲不过核赔,结果可能既拿不到理赔,保费也白交!


让你终身受用的5个理赔关键点,别私藏!


常见的重疾险的一些未如实告知的情况:隐瞒已患疾病,近几年住院史,职业或健康状况没有如实告知。

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4种情况要及时告知保险公司

根据《保险法》第五十二条规定:

因被保险人未履行通知义务,由于保险标的危险程度增加而发生的保险事故,保险人不承担责任。

比如赵小姐原来是办公室小白领一枚,投保某重疾险后,突然转行从事高空作业这类危险职业,如果没有及时告知保险公司,一旦发生事故,保险公司有权拒赔。那么买保险之后哪些情况下要告知保险公司呢?以下4种情况:

(1).变更手机号码

如果你在购买保单的时候的手机号码不用了,那么,你要及时的告知保险公司变更自己的手机号码,这个很重要。因此,你的保单的很多信息,包括自助查询的很多服务都是需要手机验证码的,一旦没有告知变更,那么,以后就查询不到很麻烦。更何况现在很多保险公司如果收不到原来的手机验证码,更换新的保单手机号码需要人脸验证,这个就比较麻烦了,所以,这点一定的注意,放在首位。

(2).变更职业

如果你在购买保险的时候是相对危险职业或者是一般的公司内勤,因为转行的原因导致了职业转变,因此,风险系数就会相应的变高或者降低,遇到这种情况,一定的告知保险公司,不然到理赔的时候会麻烦,尤其是针对于一些意外险,重大疾病之类的保险理赔,不同的职业,相关的费率和风险系数都是不一样的。

(3).变更住址

如果你的住址变更了,那么,最好在第一时间通知保险公司变更保单上的住址,有的朋友购买的带有分红性质的保险,每年保险公司都会给邮寄相应的分红资料等等,这些信息都是相当重要的一部分,大家一定要牢记。

另外,如果你出国工作或者去战乱国家,那更要及时告知,一旦发生理赔,需要使领馆对确诊报告及相关病例进行翻译。

(4).发生了疾病要告知

我们以前遇到过有些客户在购买了保险以后,发生了疾病,可能自己认为不是什么大的疾病没花多少钱就没有告知保险公司,殊不知,有些理赔保险公司都是可以进行理赔的,这个一定要第一时间告知保险公司确认自己购买的保单是否能够获得相应的理赔。

一般理赔报案都有一定的时间区间的,一旦超过这个理赔报案区间,获得理赔就比较麻烦了,因此,最好第一时间告知保险公司是最稳妥,最靠谱的做法。

总结

千言万语汇成一句话:避免理赔不成功,重中之重还是看清条款!其实重疾险理赔并不难,无论是大公司还是小公司都要依据合同进行理赔。

我们在投保前后,至少要保证自己该做的都做到位,明明白白投保,坦坦荡荡理赔,才是理赔顺畅最有效的途径!

希望今天的文章能帮到你,也欢迎分享给有需要的亲朋好友。


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