为什么三甲医院开不出医保药?

浪浪历险计 07-20 17:32 关注

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大家好,我是浪浪,人称保险蔡徐坤。

年初有一则医患纠纷的新闻,成功引起了我的注意,事情是这样的:

一名男子将无锡市人民医院告上法庭。

原因是,他发现自己在医院购买的50多万的自费药,竟然全在医保目录内,但是医生要求他自费购买,不走医保报销。

医保药为什么要全自费?是这家医院的资质有问题吗?

并不,这是一家公立三甲医院,而且还是国内实施肺移植手术最知名的医院,在资质上可以说是完全挑不出毛病。

而更吊诡的是,除了医保药全自费外,当事人还发现自己购买自费药的那间第三方药房,背后的资本竟然是医院,这让他觉得自己可能被宰了。

于是,他去找医院要一个说法,但是医院里的每个人都很忙,且无辜。

他找值班医生,值班医生让他找主治医生,他找主治医生,主治医生说医院没引进这个药,让他去问医保处,他找医保处,医保处说这事得找药剂科。

到了药剂科,对方说,按照规定,这事你得去找医生。

然后这事就形成了一个追责闭环,每个人都能沾上点关系,但又每个人都毫无关系。

而且,据当事人自述,他还确实拿医院没办法,因为他的父亲在这家医院接受治疗,正处于高危阶段,他担心自己交恶了医生,会影响到父亲的病情。

于是,他想了一个委婉一些的方法维权,他跑到江苏省卫健委的官网下留言,希望能通过上面的力量来给医院施压。

然后魔幻的事情发生了,据当事人自述,医院突然更改了他父亲的治疗方案,把原本需要自费药的药方,改成了非自费药,比如把特效抗生素锋卫灵,换成了阿莫西林;

甚至还尽可能不用药,比如在病人白蛋白浓度降低的时候,不开白蛋白药物,而是让病人多吃鸡蛋白。

而关于这一切,医生给出的解释是,为了帮助他们家里人减轻经济负担。

在这期间,医院一共停了10天左右的自费药,直到当事人同意签署一篇声明后,医生才又重新开起了自费药。

那篇声明的内容是,所有自费药均是病人家属主动自费的。

据当事人自述,他当时已经放弃了报销自费药的想法,但后来父亲的病情不断恶化,最终不幸去世,深感不忿的他决定将医院告上法庭,想要为这件事讨一个说法。

这篇报道的内容,大概就是这样的曲折离奇。

不过值得一提的是,这些内容基本上来源于当事人的自述,对于其中的是非对错,我不好下定论。

毕竟这年头反转打脸的案例太多了,没到最后一秒,你永远不知道谁才是狼头人。

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但是在这件事里,大家最关心的问题是:

为什么在医保目录内的药需要全自费?

为什么医院开不出医保药?

乍一听,这是个很反常识的问题,但其实,类似的情况一直存在。

可以说,这是医院的潜规则,一些高价药在进了医保之后,反而从医院的药房里消失了,如果需要用药,基本上得在其他药房自费购买。

比如18年的时候,有17种抗癌药被纳入医保,报销比例高达60%,而且药品的价格还被医保局打了下来,几乎砍掉了一半。

这本来是个利好消息,但在之后有很多癌症患者反应,在医院根本买不到医保抗癌药。

为什么会这样呢?

真相说出来你可能不信,核心问题在于,医院不敢引进高价医保药。

这里面有两个原因。

第一、医院有医保控费考核,高价药难以被引进

很多人不知道,医院每年的医保报销是有额度限制的,跟你我的医保一样,并不是无穷尽。

如果医院当年的医保总报销额度超了,那么超出额度部分的医保费,就要由医院自行承担。

比如A医院去年的医保额度是一亿,今年结算的时候发现,去年医院的实际医保报销额度是一亿两千万,那多出来的这两千万就要由医院自己埋单。

但是医院会愿意埋单吗?当然不,傻子才愿意。

公立医院不是公益医院,在这样的激励下,医院会往死里去控制医保额度,比如到年底的时候,医院能不收病人就尽量不收;

比如对医保额度进行分配,具体到每个科室、每个医生头上,让大家对自己的额度负责;

比如不予引进高价医保药,像抗癌药等,这些药品一瓶可能要占大几千的医保额度,对医院来说是个无底洞,很容易出现某一类病人把医院的医保额度烧光的问题。

所以医院在制定药品目录的时候,会优先保证医保甲类药和国家谈判药,然后剔除一部分乙类的高价药,以免自家的医保额度被薅光。

而且,这里面还存在一个博弈的问题,大家的医保额度都是有限的,假设有一家医院引进了高价医保药,而周围的其他医院没引进,那么该地域的病人们就会一拥而上,把这家有高价药的医院给薅成秃头。

没有医院愿意做冤大头。

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第二、由于药占比考核,医院难以开出高价医保药

药占比是指药物费用占整体医疗费用的比例。

官方对医院设定这一比例的目的,是为了防止医院过度医疗,开一些类似板蓝根这样的万能神药来创收。

比如在以前,我感冒看一趟门诊,要拿八盒药回来吃,医生甚至还会给我开一些补肾的药,理由是肾虚可能会引起感冒。这里面就有医院为了营收,过度医疗的问题存在。

从政策上来说,考核药占比的本意是好的,但在具体实施层面,为了保证药占比达标,很多医院的骚操作就开始了。

例如为了防止药占比超标,医院会先把高价医保药给砍了,然后在院外设第三方药房,让病人自费购买,这样买回来的药就不会被计算入药占比内,也不被计算入医保额度内,还顺带实现了盈利。

一举三得,还醒目过曹孟德。

不过在19 年初,国务院印发了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》,明确表示,药占比考核将会被合理用药指标取代。

但这纸文书仅仅处于意见阶段,具体的落地时间还没有定,目前药占比考核依然存在。

那,既然这两个指标这么坏,为什么不直接取消掉呢?

因为这是一个三方无解的问题。这两个指标的背后,是在医保基金有限的情况下,怎么合理化资源分配的问题。

而资源分配永远只能做到相对公平。

医院不引进高价医保药合理吗?不合理,但是也很无奈。

医保基金要保证收支平衡,于是对医院施压,医院要保证自家的营收,于是不引进高价医保药,这一切都是为了系统的可持续性。

谁都没错,只是结果并不那么美好。买不到高价医保药的病人,确实很难受。

但是说到底,这事也不能怪医保,医保是国民基本医疗保障,优先要解决的是大多数人的大多数医疗问题。

医保不可能做到全能全保,永远只能是在保证国民基本医疗保障的前提下,尽量去覆盖少数的特定医疗需求。这是无解的。

其实作为普通人,意识到这一点非常重要,如果妄想通过医保做到大病无忧,我劝你还是放弃幻想。

医保的底层逻辑注定了,它就是满足不了基本以上的医疗需求。

那普通人该怎么办呢?

医保覆盖不到的这一部分,有两个方案解决,一个是商业保险,一个是足够有钱。

在今天,配置商业保险是个性价比特别高的方案。随便买个百万医疗险,才几百块,就能覆盖社保外用药的问题,

像开头提到的当事人,如果此前有给父亲配置过商业保险,那其实无论医院有没有高价医保药,他都能安心陪伴父亲接受治疗。

其次,为了避免遇到跟当事人类似的情况,有几点大家可以注意一下,1是尽量找特大医院就医,这些医院每年的医保额度会比较充裕;

2是如果涉及到自费药,可以提前查看是否在医保目录内,如果在的话,按照规定 “如果临上对药物有使用需求但医院没有引进,可由临床提出特殊用药申请,符合条件可紧急采购”,但这条路比较曲折,一般人不好走。

反正说到最后,最好的解决方案,还是自己配置商业保险,自己做好兜底。

这才是普通人面对大病的有力保障。

为什么三甲医院开不出医保药?

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