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这种情况保险公司不赔?不怕,告他!

大白读保 09-12 13:52 关注

创作立场声明:更多保险知识,社保干货就看大白读保!


读者@那谁:

大病理赔非要开胸吗?以后医疗水平更高了根本不用开胸!大白你怎么看?

大白解答:

先说结论,不用太担心这个问题。

理由有四点:

1.重疾新版定义做了优化

2.《健康保险管理办法》留了后路

3.法院站在用户这边

4.轻症/中症填补了空档

下面详细说。

1.重疾新版定义做了优化

我们现在用的重疾定义是07年制定的。

07版定义在冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术3项疾病的描述中确实强调了需要开胸。

但目前较主流的治疗方法是微创手术,“不开胸不赔”显然不合理。

所以,保险行业协会、中国医师协会在今年发布了《新版重疾定义》,对这点做了纠正。

不再要求做“开胸手术”;

“切开心包”“胸腹腔镜下”的微创手术也能理赔,变得更宽松了。

2.《新版健康保险管理办法》留了后路

那么,买07版定义重疾险,得了冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术的话,一定要开胸才能赔吗?

也不是。

在07版定义前,06年银保监会就通过了《健康保险管理办法》。

《办法》第21条对于“治疗方式与合同约定不符,如何处理”做了明确规定:

保险公司拟定医疗保险产品条款,应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利,不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

简单说,理赔定义要跟医疗技术相配。

以前必须开胸才能赔,但现在手术都微创了,再因为没开胸拒赔,法律上都站不住脚。

2019年12月1日《新版健康保险管理办法》实施,“第21条”依然保留(调整为第23条)。

是我们遭遇不合理拒赔时,有力的法律武器。

3.法院站在用户这边

真打官司,法院会站在我们这边吗?

中国裁判文书网给出了答案。

我们和保险公司发生纠纷,去法院起诉,终审判决会登在裁判文书网上。

这些判例充分表明了法院的态度(支持什么&不支持什么),非常权威。

大白找到三个判例,分别是:

(2018)鲁民申4603号

(2020)粤01民终2204号

(2020)鄂01民终1941号

涉及公司中国人寿、太平养老、泰康人寿。

看下泰康人寿这个案子。

被保人做了胸主动脉夹层腔内修复术,没有开胸。

保险公司因此拒赔。

但法院最后判保险公司输。

法院认为:

被保人买的是重大疾病保险,并非重大疾病的治疗方式的保险。

采用何种手术是医生依据病人的病情、身体状况等因素综合考虑来决定的,以减轻病人痛苦和降低手术风险,保险公司不能限制被保人治疗方式的选择。

而且,随着医学技术的进步,外科手术向微创化发展,许多原先需要开胸或开腹的手术,已被腔镜或介入手术所取代,以最新的方式治疗才符合医学发展规律。

保险公司不能因为被保人没有选择合同指定的治疗方式而拒绝理赔。

所以,修订后的重疾定义能避免一些纠纷,但现在买一样能赔。

这种情况保险公司不赔?不怕,告他!

4.轻症、中症填补了空档

没有开胸,而选择了微创手术,也可以不走重疾理赔,按轻症去赔。

比如冠状动脉介入术、微创搭桥术。

看个真实的反面案例:

王先生买了xx人寿的重疾险,之后因为冠心病住院。医生表示他可以开胸做“冠状动脉搭桥术”;也可以不开胸,做“冠状动脉介入术”(往心脏放支架,属于微创手术的一种)。支架手术对身体伤害小,并且恢复得还快,王先生就选择了介入术。结果理赔才发现,他买的重疾险只有进行了心脏搭桥术才能赔,介入术不在保障范围内。

所以,大家在挑选重疾险时,最好看下合同是否包含“不典型心梗、冠状动脉介入术、微创搭桥术”这三个高发轻症。

代入王先生的例子,不仅能赔一笔钱,因为有轻症豁免,还可以免掉没交的保费。

以上就是我的回复。

希望你满意。

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