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十步说险 篇二十一:一次讲清楚:两年不可抗辩条款,到底赔不赔

2019-11-22 18:18:16 3点赞 7收藏 0评论

关于“两年不可抗辩”条款,很久之前我就写过,前阵子重新读了一遍,说真的心里发虚。

结论上倒是没什么错误,但是理论依据太单薄,很容易让人感觉云里雾里。

于是痛下决心:我要好好再写一篇,争取把它讲清楚。

今天鼓足勇气提笔之前,我进行了以下工作:

1. 在中国裁判文书网、中国法院网、中国保险报网上,看了至少50+的判决案例;

2. 搜集整理了30+“自媒体保险大V、知乎优秀法律话题、保险话题回答者”的观点;

3. 反复研读中国保监会的官方公众号“银保监微课堂”发布的相关讲解文章

接下来,请大家耐心读完文章,十步定将毫无保留,将所学所获完整奉上。

当然,如有不同见解,欢迎来辩。

一次讲清楚:两年不可抗辩条款,到底赔不赔

《保险法》第十六条规定:

一次讲清楚:两年不可抗辩条款,到底赔不赔

原文太繁长,十步总结一下重点:

①投保人需遵守最大诚信原则,在投保之前如实告知既往病史。

②投保人因故意或重大过失未履行如实告知的,在合同期限两年内,保险公司有权解除合同或者拒赔。

③一旦合同成立超过两年,保险公司则不得解除合同,并承担相应赔偿。


此时就会产生一个新的疑问:

“如果做好了两年内出险责任自负的准备,是不是在投保之前就不用进行如实告知?或者隐瞒已患的相关病症,只要熬过两年,就守得云开见月明,保险公司不能拒赔?”

你一定见过很多文章苦口婆心、语重心长的告诫你“千万别信!两年不可抗辩条款不是免死金牌,更不是万能的!”

那么为什么不能?保险法的第十六条规定写得明明白白,到底是哪里出了问题?

首先我们要明确的一点是,拒赔≠一定不能赔。

作为被保险人,我们理应遵循最大诚信原则,履行如实告知的义务,违反了这个规则,保险公司就有很大的可能性给出“拒赔”的结论。这种情况下,一个“出险”,一个“拒赔”,就真的需要通过“对簿公堂”来解决了。

两年不可抗辩条款,主要探讨的就是在法院判罚中的应用。

十步将可能发生的几种情况,分成不同的场景,去对应现实中的具体判罚结果。

一次讲清楚:两年不可抗辩条款,到底赔不赔


一次讲清楚:两年不可抗辩条款,到底赔不赔

具体案例:

2015年刘某投保某保险公司终身寿险(万能险),2018年11月3日刘某因宫颈鳞状细胞癌术后去世,申请理赔,但保险公司经过调查,刘某投保前先后三次入院治疗,被诊断为粘膜下子宫肌瘤切除术出血,原发性高血压Ⅰ级中危、食道平滑肌瘤、慢性胃炎、冠状动脉粥样硬化心脏病、不稳定心绞痛、心功能Ⅱ级、高血压病3级很高危险组、胃炎、泌尿道感染、脂肪肝,有过住院治疗和手术的记录。严重不符合健康告知,被视为故意未如实告知,遂拒赔。

但法院认为“虽然刘桂莲未履行如实告知义务,但根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款,本案保险合同未被解除的情况下,对双方仍具有拘束力,保险公司不得以投保人违反如实告知义务为由拒赔。”来源:OpenLaw 裁判文书检索

其实本案例比我设定的场景还要糟糕。

被保险人刘某在投保之前患上数种慢性疾病均未如实告知,保险公司拒赔在情理之中。不过最终法院仍然以两年不可抗辩条款为由判保险公司败诉。

一次讲清楚:两年不可抗辩条款,到底赔不赔

具体案例:

2012年3月10日,李某在某寿险公司为自己投保一份重大疾病保险;2015年李某确诊为肝癌并提出理赔申请。经保险公司核实,投保人李某曾于2011年底确诊患有慢性乙型肝炎,之后多次住院治疗。

保险公司以投保人李某投保时未履行如实告知义务、严重影响公司承保决定为由,提出拒赔。但法院认为:“原告在投保前被确诊为慢性乙型肝炎,未履行如实告知义务,但根据《保险法》第十六条规定:“自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”故对原告的诉讼请求予以支持,判赔。来源:中国保险报网

此案例就是大家非常关心的:投保前隐瞒了疾病A,投保两年后发生了重疾B,且B是由A引起的,这种情况下赔不赔?

再结合场景一,借用知乎上一个我很喜欢的法律话题的优秀回答者 @FU Wang 曾经提出的一个结论:

“A没有告知,不管是什么原因没有告知,有些小病、症状或者不良生活习惯慢慢演化为B。只要确诊B时即保险事故发生时离合同成立已经过了两年,肯定要赔。

立法规定已经如此明确,这种情况下,法律和保险业界争议并不大,至少在上海地区,已经基本见不到这类案件。必输的案件保险公司没必要浪费钱财。”

直到这次看了众多的理赔案例,我也终于明白此段话的含义,并且深以为意。

那么,如果投保之前就患过重疾呢?我们来看场景三。

一次讲清楚:两年不可抗辩条款,到底赔不赔

具体案例:

张某于2012年3月23日因纵膈肿瘤入院治疗,经病理分析确诊其为精原细胞肿瘤。其父隐瞒病情于2013年为张某投保重疾险。2017年8月21日张某因颈部肿块再次入院治疗,后被确诊为精原细胞肿瘤。

其父提出理赔申请,保险公司拒赔。后经法院受理,以“两次患病并非同一疾病,并且涉案保险合同已经远超两年”一审判赔,二审维持原判。来源:OpenLaw 裁判文书检索

实际上,本案两次提到的精原细胞肿瘤发生在不同部位,并且首次患病的出院诊断写的是上纵隔肿瘤,法院以出院诊断为准,判定两次疾病非同一种,并且受两年不可抗辩条款影响,做出了“判赔”的决定。

看到这里,你一定很惊讶,其实我亦然。

说实在的保险公司在这里的确有些冤枉。场景三张某和其父的这种行为实际上有一定的“骗保”倾向,不过法院仍然考虑了多方面的原因,最后站在了被保险人的立场上……

不过,劝各位因本案产生的一些“不可描述”的小念头就此打住。

因为一旦你被判定为“故意未履行如实告知义务”,法院是不会支持这种行为的,否则就是变相鼓励恶意骗保。之前也有发布过相似的案例:

2012年李某为其父亲投保人身保险,附加重大疾病保险,投保时未告知过往病史。两年后,李某父亲患病并申请重大疾病保险金理赔。经保险公司核实:在过去两年,李某父亲被诊断出“右肺腺癌”,并连续9次住院,但均未申请理赔。保险公司作出解约、拒赔的决定。李某父亲以两年不可抗辩为由诉至法院,要求索赔。法院不予支持。

原因:李某父亲曾有重要事实未告知,并且在合同成立两年内被诊断为“右肺腺癌”,多次住院也未通知保险公司,有骗保嫌疑,不得利用不可抗辩进行索赔。法院判决:保险公司退还所有保费给投保人,撤销保险合同,被保险人及受益人不能获得保险金的给付。来源:中保网

由此可以得出结论的是:一旦认定投保人或被保险人有非常明显的故意行为或骗保倾向,两年不可抗辩条款将不再适用,理赔申请难以得到法院的支持。

一次讲清楚:两年不可抗辩条款,到底赔不赔

看到这里相信大家心中都有一个疑问:

为什么保险公司有钱有势,在法院判罚中却从来不占上风呢?

《保险法》中有一条被称为不利解释原则,又叫“不利条款起草人的解释”。

保险法第30条规定:

一次讲清楚:两年不可抗辩条款,到底赔不赔


从这一点就可以看出立法机构对于被保险人的保护:法律的确在判罚中会更加偏袒投保人或被保人的。

一次讲清楚:两年不可抗辩条款,到底赔不赔

这篇文章在撰写的时候我就考虑要不要发出来,之所以会这样纠结,是因为害怕我的用词不准确造成的歧义,会影响每一个人的投保行为!

作为一名保险从业者,我一直告诉我的客户,一定要严格遵守健康告知,健康告知问的,如实回答;健康告知没问的,可以不用告知。

但是在看了大量的理赔案例后,我们有理由认为两年不可抗辩条款是具有普遍适用性的。

但我的本意绝非是鼓励各位带病投保,更不是为了给大家这么一种错觉:“两年不可抗辩条款就是无敌的。”

相反,尽管我已经提醒过大家一百次,我仍然要第一百零一次的告诉大家:不要无视健康告知,不要带病投保,更别企图“骗保”。

第一,两年之内是否出险,谁都无法决定。可以很负责任的告诉大家,如果未进行如实告知,但两年之内出险,那么保险公司是有完全的理由进行拒赔的,法院也不会支持。

第二,跟保险公司纠缠甚至打官司是你想要的结果吗?在此期间你要耗费大量的精力和财力,有时候保险公司即使一审败诉,还会继续上诉……反反复复,最终结果也是不能确定的。

第三,我们应该清楚的是,法律不应该成为别有用心之人的保护伞,更不能抱有侥幸心理,因为你的行为可能影响甚至毁掉的是整个行业。

最后,由于地区的差异、样本的偏差、法院在执行过程中受具体事实的影响,以上得出的所有结论都不具备百分之百的确定性,仅做参考。如果您有不同意见,欢迎探讨。

小编注:为了丰富原创内容,值得买社区与优质媒体号进行合作,引入更多优质原创内容,同时也为这些优秀的自媒体号提供展示平台。此篇文章来自于微信公众号——“十步读财”,微信搜索“shibubaoxian”。

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