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发生意外伤害,医保到底能不能报销?

远虑保 19-10-28 关注

日常疾病门诊、住院啥的,大家都知道医保能报销一部分医疗费。但一说到意外伤害,比如交通事故、高空坠物、摔伤、烧伤、猫爪狗咬等,大家好像就都不太清楚了。

今天近忧君就来给大家科普一下,意外伤害医保到底能不能报销。

一、法律法规是怎么定的?


在2010年,由人大常委颁布的《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定如下:

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的。


医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。


这条规定中并未提到意外伤害的字眼。但第一、二小条说到应当从工伤保险支付的,或者由第三人负担的费用医保是不报的。

也就是说,例如工作中发生生产事故致伤,或者下班路上被倒塌的围墙砸伤。这些意外伤害属于工伤的报销范围,自然用不到医保。

如果走路上好好的被汽车撞了,大厦幕墙玻璃脱落把人砸到了,市政打开窨井盖维修管线未做标识,导致行人跌落等。这些意外伤害属于能找到明确的第三方责任人的,医疗报销应由第三方责任人支付。

但《社保法》接着又说了,如果第三人不支付或找不到第三人的,可以由医保先行垫付。

可能有人会问,那开车发生单方事故受伤,自己走路摔伤,家里煤气泄漏爆炸烧伤这种没有第三方责任人的意外伤害医保能不能报销呢?

我们发现《社保法》里没说赔也没说不赔。这就需要去你所在城市的地方医保政策里找了。

比如某城市的《城镇居民医疗保险办法》里明确除外了意外伤害的医疗报销,这种情况就没办法了,任何意外医疗都不能使用医保。



发生意外伤害,医保到底能不能报销?


但也不是所有城市都不能报销的。比如青岛市在2015年专门发布了《社会医疗保险意外伤害保障管理办法》。明确了哪些意外是可以使用医保的,我们不妨来看看。

《意外办法》规定,下列情况可纳入社会医疗保险基金支付范围:

(一)参保人在无责任人情况下发生的意外伤害;

(二)经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害;

(三)因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件,经人民法院判决、裁定后,责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的;

(四)其他经人民法院判决、裁定后,责任人未能全部赔偿的。


第一条就表示无责情况下发生的意外是可以用医保报销的,并且存在主次责任的意外,参保人承担的那部分责任也是可以报销的。

并且根据《社保法》第三人无法赔偿可以垫付的原则,规定第三人违法导致参保人意外伤害的,如果第三人无法赔偿,医保也是可以报销的。

但接着《意外办法》又规定,以下情形的意外是拒赔的:


(一)有隐瞒、欺诈行为的,包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等;

(二)实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的;

(三)除本办法第四条(见上文)第(三)、(四)项规定的情形外,应当由责任人负担的;

(四)机动车道路交通事故;

(五)应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的;

(六)应当由公共卫生负担的;

(七)在境外发生的医疗费用。


骗保或违法犯罪导致的意外不赔这个没毛病,需要注意的是第(四)条机动车道路交通事故的免责。也就是说如果发生机动车交通意外,不管你是开车的、坐车的、被车撞的,有没有责任,医保都不能报销相关的医疗费用。

其他能报销意外医疗的城市,规定与青岛都差不多。但交通事故并不是一刀切的全都不报。

比如北京、深圳,对于没有第三方责任的单方交通事故,参保人可以去交通部门开具责任认定书,证明自己全责,再去社保窗口报销。

二、有了医保意外险还要不要买?



如果你很幸运所在城市的医保可以报销意外医疗,意外险是不是就可以省了?当然不是!

首先意外医疗方面,医保同样有起付线、封顶线、社保目录、报销比例的限制。如果使用了进口器材,那大部分费用还是要你自己出。


再比如猫爪狗咬去打狂犬疫苗,这些疫苗都属于社保范围外的,同样需要你自费。而且使用医保报销意外不像疾病医疗那样可以实报实销,还需要填申请表走流程,非常费时费力,关键时候可能延误治疗。


另外意外险还有个很大的作用是提供身故/伤残保障。可以一次性赔一大笔钱作为家庭补偿,而医保只能补偿一部分医疗费,其他开支无法补偿。

所以购买一份含意外身故/伤残责任,能不限社保目录100%报销的意外险作为补充还是很有必要的。

最后再提醒一句,发生意外事故,医疗费用可能由多方来补偿,但在任何情况下都不能重复赔付。这些补偿只能最多让你不用自己出医疗费,但不能从中谋取额外利益。比如发生车祸对方保险公司已经赔过了,你又假装自己摔伤去骗医保再赔一遍,这些都是违法且不能赔的。

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