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2020医保目录全面解读,这些要点必须知道!

多保熊 19-10-23 关注

上上月,国家医保局公布了新版国家基本医保、工伤保险和生育保险的药品目录(以下简称“医保目录”),预计在2020年1月1日起正式实施。
熊猫君发现最近在公众号咨询医保改动的朋友还挺多的,索性今天就把新医保目录的改动给大家详细解读一番。

言归正传。

众所周知,医保是我们看病报销用的。无论是大人还是小孩,医保都不能缺。
能否报销、报销哪些部分要基于医保目录,在这个医保目录之外的,不计入报医保销范围,那就是自费部分了。
目录分三册,分别对应药品、诊疗项目和服务设施。
每一册里的项目都划分为甲、乙两大类:甲类项目可以100%全部计入报销范围,乙类按一定比例计入。
这次调整的医保目录,简单来说是医保的保险目录(只有在规定目录内的费用才能报销),是我国自2000年第一版药品目录出台以来对原有目录品种的第一次全面调整。
熊猫君打算从以下三个角度和大家来聊一聊这个话题:


一、2019版医保药品目录具体改动


本次发布的常规准入部分共2643个药品,包括西药1322个、中成药1321个(含民族药93个);中药饮片采用准入法管理,共纳入892个。

从调出的品种看,共调出150个品种,其中约一半是被国家药监部门撤销文号的药品,其余主要是临床价值不高、滥用明显、有更好替代的药品。

从新增的品种看,共新增148个品种,其中,其中西药47个,中成药101个,新增药品覆盖了要优先考虑的国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病药品和儿童用药,其中通过常规准入新增重大疾病治疗用药5个,糖尿病等慢性病用药36个,儿童用药38个。

此外,初步确定将128个药品纳入拟谈判准入范围,包括109个西药和19个中成药。这些药品的治疗领域,主要涉及癌症、罕见病等重特大疾病,丙肝、乙肝、高血压、糖尿病等慢性病。

而且,对于地方权限也进一步明确:“不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品,也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。”
简单总结,这次的目录主要调整了3点:

1、好药替换低价值药

跟之前相比,区别主要在于:
调出150种药品:接近50%是被国家药监部门撤销文号的,其他的是临床价值不高、滥用明显、有更好替代的药品。新增148种药品:覆盖了国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药等。
医保目录“更新换代”之后,一些重大疾病的看病压力能够小一些,替换进来的新药品也比之前的效果更佳。
当然,覆盖的药品种类也比之前要多~

2020医保目录全面解读,这些要点必须知道!

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2、74种基本药物可100%报销
这次调整中,74种药物由乙类调整为甲类。甲类药物是可以100%报销的,而乙类药物只能报销一定比例。
常见的如:双黄连口服液、小儿清热感冒片等。从明年开始,这些药物都可以通过医保全部报销了。
3、新增128种高价药

这些药品的治疗领域主要涉及癌症、罕见病等重大疾病、丙肝、乙肝以及高血压、糖尿病等慢性病等。

包括近几年国家药监局批准的新药,亦包括国内重大创新药品。

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可以看出,这次医保目录调整,纳入更多实用、高价值的药,报销范围也更广,一些癌症、罕见病用药也纳入目录。

二、医保怎么报销

医保报销就等于医保统筹基金支付。
这里有一点要注意哈,你用你自己医保卡里的那个钱叫自付,不叫报销。
啥意思呢?比如,你在医院看病时出示了医保卡,那么在结算费用时,系统会自动计算有多少是可以报销的,然后这部分钱医保会直接结算给医院。所以这种情况不叫医保报销,应该叫医保直付。
但是,如果你忘了带医保卡,那么肯定要先自己掏钱,全部付上,然后再拿着发票去当地的相关医保机构进行报销,这才叫报销。
所以大家看病时时把医保卡带在身上,还能省点事。

话说回来,刚刚讲了啥叫报销,现在我们说下报销的流程。
首先,你得看你去的什么医院、医院的什么部门。医院每一个部门都有自己的起付线、最高报销限额和报销比例,并且随着医院等级的上升,报销比例会越来越低。
为啥这样呢?因为国家鼓励患者先去基层医院看病,减轻三甲医院的负担。
医院三大部门
1、普通门(急)诊:问题不大,看完拍拍屁股走人。
2、急诊留观:也就是特殊门诊(大病门诊),包括门诊慢性病,比如帕金森、癫痫,还有特定门诊项目,比如透析、恶性肿瘤放化疗,最后还有精神病。这类病属于需要定期观察、持续治疗的大病,但是又不需要长期住院,平时病情稳定的情况下就可以在家休养。
3.住院:需要一段时间集中治疗的,包括住院期间的各种床位、诊疗、手术、护理费用等等。住院分在什么等级的医院,级别越高、起付线越高、报销比例也越小。住院的最高支付限额高达18万,如果不是很严重的病,应该还是够用的。
医保结算流程
那么医保到底是怎么结算的呢?
当你走进一家医院,拿着医保卡去交费时,电脑系统走了这样一个过程。
你的医保卡一刷,医院系统就自动连接了医保系统,里面有你本年度看过多少次病、花了多少钱等等所有的信息,在输入了你本次消费的药品和医疗项目后,系统会识别出哪些属于医保目录,哪些不属于;不属于的直接划入到“自费”这一栏中去,当然就需要自己掏钱啦。
属于医保目录的,系统会识别出哪些属于甲类,哪些属于乙类。甲类目录100%全部计入报销范围,乙类目录的按一定的比例计入,剩下的比例部分划到“自付”这一栏中去。(注意区分“自费”和“自付”)
把刚才甲类的100%和一定比例的乙类费用加起来,系统会看看你有没有超过本地医保规定的起付线,超过起付线后,进入报销范围的金额,有时候还要再砍掉一部分。比如你在社区医院看的病,那么这部分的70%才是医保真正给你报销的部分,剩下的30%还是会自动划入“自付”一栏。(注意区分“自费”和“自付”)
最后,把所有划入“自付”一栏的费用加起来,再进行“二次报销”的计算。
所有不能报销的自付部分,就从你的医保卡余额里扣的钱,如果卡里的余额不够,就现金支付其余部分。
注意:起付线和最高限额都指一个在自然年度内的累计金额。

啊啊啊啊太绕了,真是复杂到哭,熊猫君还是举例来说吧:

假如在北京上班的小明得了一场比较严重的病,在一家三甲医院治疗,住院期间,一共花费8万。
根据北京市住院报销标准:一个自然年度内,住院第一次超过1300元的才可以报销,第二次及以后超过650元的就可以(起付标准各地不一样);年度封顶报销50万。

2020医保目录全面解读,这些要点必须知道!

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8万里有2万的进口药品不属于医保目录,这部分自费,这2万块肯定是要自己掏。

剩下的6万里,我们按照分级进行报销部分计算:
1300元-3万元部分可报销:(30000 - 1300)*85% = 24395 元3万元-4万元部分:(40000 - 30000)*90% = 9000 元4万元-6万元部分:(60000 - 40000)*95% = 19000 元
共计报销=24395+9000+19000 = 52395元。
因此,小明看病花费8万,刨除自费药2万,医保报销近5万出头,报销比例高达65%,算是非常棒了。


三、目前医保仍存在的局限性


看完上文的例子,是不是觉得在发生大额风险的时候,医保还是相当给力呀?
是的,医保已经很给力了,但现实中并非所有情况都像熊猫君举的例子那样轻描淡写,真正可怕的地方是自费药。
比如《我不是药神》电影中的格列宁,现实中的格列卫——2.35万一盒,在早些年这种神药还没有进入医保目录,服药患者一个月的药费高达2.4万,一年费用接近30万,全部自费,所以才有了电影里这样的情节——我生病这些年,房子吃没了,家也吃垮了。
在国家的大力支持下,自从2015年起包含格列卫在内的多种高价药就纳入了我国特殊药品大病保险支付范围,到了2017年进入医保目录。原来2.35万一盒,现在医保报销75%,自理25%,也就是5875一盒,使用费用大大降低了。
还有,中华慈善总会针对白血病也有援助项目,买3个月的药物援助9个月,这样算下来,治疗费用还能再降低一些。
我们的国家在这方面已经进步很多了,相信未来会越来越好。🙏🙏🙏
接下来熊猫君再说点稍显残酷的现实,并非唱反调,只是让大家更科学理性的认识医保并在有能力的情况下,做好更充分的保障。
1、医保目录目前覆盖率仍不够高

虽然列入报销范围的药品数有2643种,但实际上并不算多。

国家药品监督管理局收录的药品,目前有169470种,医保覆盖的为1.6%,还有98%的药品无法使用医保报销。

2、进入医保却不一定买得到

抗癌靶向药进入医保后,反而在医院开不到了。在一篇采访中,曾经有这么一句话:

504个癌症患者中,有54.9%的患者表示买不到医保抗癌药,甚至有53.4%的患者透露,医院已经明确表示不进医保抗癌药。

为什么靶向药进了医保却入不了院?主要原因有3个:

医保控费:国家队医保投入总额是有限的,高价药物进入医保,医保总额费用就会有压力,需要进行限制。药占比考核:患者就医过程中,买药费用占总费用的比例是有考核的,超标的部分从医生、护士奖金里扣除,导致医生不敢开社保内高价药。取消药品加成:取消后,医院引进靶向药没什么利润,就缺乏动力去进这些药品。

另一方面,从重大疾病的治疗费用来看,即使靶向药被列入了医保范围、减轻了药费负担,长期的康复治疗、移植等等,都会是一笔不小的费用。

所以,几百块钱买一个百万医疗,还是非常划算的,可以有效地转移大额风险。
几百块能买到一个可以报销上百万的保险,有没有觉得杠杆高的不可思议?
当然,真实的情况是,只有极少数情况才能理赔到一百万以上,大部分人都不可能花掉那么多。所以买百万医疗,300万额度和100万额度区别不大,从保费上也能感觉出来。
医保虽有不足,却是最最最基础的、不可或缺的保障,如果你连医保都还没有配置,一定先尽快把医保补上。

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全部评论 (4)
NailClipper
0
2019-10-24
再战江湖: 平时看病吃药咋走医保?不住院的的那种 1

挂号用社保卡直接结算呀

木头木头1215
0
2019-10-24

北方地区的医保不住院根本没有用

再战江湖
0
2019-10-23

平时看病吃药咋走医保?不住院的的那种

伪娘张大爸
0
2019-10-23

才交的合作医疗,250一人,多伤人的数字

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