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如何正确看待这起支付宝拒赔案?

精算师八哥 05-18 15:48 关注

线上买保险,最大的问题在于无人协助。


买的时候没人帮着核保参谋,自己身体的各种小毛病到底能不能买保险,一头雾水。


理赔的时候也没人帮着协助如何书写病历,避免既往症拒赔的纠纷。


总之,自己在网上看了几篇文章就去买保险的行为,特别是一年交上万块钱,给全家配的,我感觉胆子还蛮大的。


这不,这两天抖音上关于好医保拒赔的事,闹得挺大。


具体这起纠纷争议很大的案件,到底谁对谁错呢?我们先来看看。





01



先简要回顾案例:


河南的董某在2019年11月19日在支付宝上为母亲投保了“好医保长期医疗”,背后的保险公司是中国人保。



如何正确看待这起支付宝拒赔案?



2020年2月,母亲体检查出宫颈癌,董某便向支付宝申请理赔,被告知不归支付宝管,要求其跟保险公司协商。


董某转而打给保险公司客服,按照对方要求快递了理赔材料。


保险公司接到快递材料,审核后拒绝理赔,理由是董某母亲于2018年2月25-2018年3月3日在镇卫生院因脑梗死住院。


董某表示当时母亲住院只是中药养生,不是脑梗死,并出具镇卫生院的证明:“经上级医师会诊及讨论排除脑梗死诊断”。



如何正确看待这起支付宝拒赔案?



保险公司随后表示:这次可以理赔,但本次理赔后解除保险合同。否则保险公司坚持最初的拒赔结论。


董某则坚持这一次要全额理赔,合同也不能解除。


双方未达成一致,经媒体和网络发酵,已惊动了监管机构。


到底是投保人带病投保,还是保险公司店大欺客?





02



支付宝自助投保的风险,你不得不知道!


1健康告知


整个视频里,投保人董某和媒体记者,包括视频下方的上万留言,几乎没人提到“健康告知”。


简单科普一下,保险公司在承保时,都会询问被保人的健康状况,且必须如实告知。董某所买的好医保,健康告知长这样:



如何正确看待这起支付宝拒赔案?



可以看到,好医保健康告知的第一条就是被保险人的就医情况:“被保险人过去2年内,因病住院、手术或因病遵医嘱连续服药超过30天”。投保人应如实告知。


董某母亲于2018年2月25-2018年3月3日在镇卫生院住院,先不论到底是因为什么疾病住院,只要因病住院就要如实告知。


董某成功投保了这份保险,意味着他当时一定经过健康告知这一环节。只有点击“确认无以上问题”,并且再次点击“确认无问题”,方可付款购买。



如何正确看待这起支付宝拒赔案?



所以,我们大概推测,董某可能是没有事前如实向保险公司告知母亲住院的事情。


如果事前告知了,大概会有2种情况:


一是保险公司直接拒保,不收这份钱,也不提供这份保障。


在这种情形下,董某可以选择投保其他的医疗险产品,哪家公司给过就买哪家。


二是向保险公司补交材料,证明是中药养生住院,对身体并无大碍,在经保险公司审核后可以继续购买。


不管是哪种情况,如实告知后都可以顺利获赔,并且可以继续得到续保的保障,而不是像现在这样,理赔起纠纷。


如果对健康告知有疑问,可以看看我之前写的这两篇:


5个投保误区:带你正确理解健康告知

买保险不如实告知?你真当保险公司傻白甜啊?


2理赔勘察


说完健康告知,再说说本案的第二个争论焦点:保险公司在收到“排除脑梗死诊断”声明后表示理赔,但合同解除;否则不赔。


这里涉及到保险公司的理赔勘察。保险公司收到理赔报案后,就会进行理赔调查,核实情况的真实性。


理赔勘察时,保险公司有权调取被保人之前的体检和就医记录。小到卫生院的就医也给翻出来。


收到董某理赔报案后,保险公司进行了勘察。发现董某母亲在2018年2月有过住院情况,投保时未如实告知,所以拒绝赔付。


董某表示是当时医生疏忽写错了,住院只是中药养生。


住院原因是不是脑梗死,保险公司表示会进行重新审核,并且以保险公司重新审核的结论为准。


视频中保险公司未提到是否进行了二次审核,截止发稿事情还在调查中。


试问,是什么样的疾病,会让一位医生下“梗死”的推断?而且还是脑部?


就算是在医疗水平相对较低的镇卫生院,中药养生与脑梗死,医生分不清吗?


作为病人和家属,医生给出“脑梗死”的诊断,难道不心慌吗?就敢不去正规医院确诊?


董某提交声明后,保险公司客服表示本次可以理赔,但合同要解约。


先不论投保人董某同不同意,就只说保险公司这种处理方式,投保人诉诸媒体后就服软了,不再根据理赔条款通融理赔,保险公司的这种做法,本质上就是让其他所有合规投保的人买单。


在支付宝上买保险的人那么多,这次开了先河,以后其他人都可以凭着闹、上抖音可以个个都赔么?


如果这么做,结果只能是明年续费的时候,保险公司涨价,倒霉的是其他所有人。


网上随便一搜好医保拒赔,类似案例已不少,以后恐怕只会更多。


为什么以后会越来越多,大家数数留言区的几万条留言里,有几个人是知道健康告知的?


买的时候,保险公司审核不过关,收了那些明明不符合条件的人的钱进来,后面对方理赔靠闹,白花花的把其他投保人交的保费的钱再赔出去息事宁人。


贵圈真乱。


除了核保理赔环节混乱以外,之前银保监会对于与支付宝合作的这家人保寿险公司,还给予了史上最大力度的处罚。


起因是投保界面展示的保障内容,与保险条款内容不一致。


俗话说,就是挂羊头卖狗肉。


建议大家再看看这篇:《支付宝背后的这家保险公司,被重罚了》。


线上买保险,图便宜没问题,但是最好还是能找个专家来帮着多参谋参谋,毕竟不是每个人买保险,事后理赔靠闹拿钱的啊~


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