买保险,如何迈过病历这道坎儿

北美精算师八哥 06-11 18:44 关注

我们购买保险的主要目的就是转移风险,所以买完了保险,大家最关心的还是一旦出险,如何顺利理赔。

对于买保险的朋友来说,不论是投保还是理赔,病历都是个绕不过去的坎,稍不留神,就可能带来麻烦。

今天就从以下几方面和大家聊聊关于病历这点事儿。

● 病历是核保理赔的重要依据

● 保险公司有权调查病历吗

● 病历书写需要注意哪些问题

买保险,如何迈过病历这道坎儿

一、病历是核保理赔的重要依据

病历上会记录患者的就诊时间、主诉、现病史、既往史,以及医生的诊断治疗处理意见等等,这些都是核保理赔的依据。

投保前需要进行健康告知。健康告知的就是体检记录和医院的就诊记录。

保险公司会根据我们自己告知的健康状况,做出标体、除外、加费、延期、拒保等结论。

有的朋友比较注重健康管理,不仅每年的体检必不可少,平时有个头疼脑热、腰酸背痛也赶紧去医院检查一番。

关心身体状况没有问题,只是,这些可都是要记录在病历中的。

虽然有些症状只是偶尔发作,过几天就有所缓解,之后很长时间也再未出现,但是因为检查结果病因不明,投保时会被保险公司以此为由直接拒保。

社群中就有读者,因为胸痛去医院检查而留下这样的病历,投保时被拒保。

买保险,如何迈过病历这道坎儿

买保险,如何迈过病历这道坎儿

同样,理赔的时候病历也是必不可少的。某网红医疗险,产品条款中就有这样一条:

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(见图中第四条)

也就是说,理赔时,保险公司会审核病历资料等,来判断能不能赔付。

医疗费的报销原则要符合“必要且合理”,像同样的病,治疗费用高出别人一大截,或者治疗手段和用药并不是患者所必需的就不符合这一原则,除此之外还需要注意免责条款,有没有整容、保健类治疗等,是否能报销。

以上还只是根据我们提交的当次材料进行理赔判断。

除此之外保险公司还有可能调取既往病历,比如有的人去医院看头晕,医生打了头晕待查的诊断,结果验了血,查了CT,做了核磁,还是没查出啥。

也许你只是隔天晚上没睡好,或者上班来不及没吃早饭低血糖,但是医生要是写了一句“头晕病因未明”,就很麻烦了。

保险公司查到这个记录,会怀疑你有高血压或者脑中风前兆。

进而怀疑你隐瞒病史、带病投保,那么,你的理赔过程就要遇到大麻烦了。

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二、保险公司有权调取病历吗

有人会问,病历属于个人隐私,保险公司有权调查吗?

还真有。

1. 法律法规的相关规定

《医疗机构病历管理规定(2019修订版)》第二十条:

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2.投保人授权

我们在投保或理赔的时候,就已经授权给保险公司了。

某款医疗险在投保须知里写的明明白白:

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而一般《理赔申请书》上也都会要求被保人授权:

买保险,如何迈过病历这道坎儿

也就是说,不仅仅是病历,和自身健康相关的所有资料,保险公司都有权调查。

根据2017年开始执行的,电子病历应用管理规范(试行)显示,门(急)诊电子病历至少保存15年,住院电子病历至少保存30年。

所以,保险公司不仅有权查病历,而且能查得很清楚、很全面,如果病历没写好,或者写错了,投保理赔就非常麻烦了。

买保险,如何迈过病历这道坎儿

三、病历书写需要注意哪些问题

1.告诉医生自己有商业保险或者准备买商业保险

去医院检查的时候,最好主动告知医生,自己有商业保险或者准备购买商业保险。

这样有经验的医生,在写病历的时候,会格外注意一点,避免自己用词不当,或者写错关键信息导致保险纠纷。

买保险,如何迈过病历这道坎儿

像这种随便写的诊断,如果后续未明确病因,就可能就会对投保和理赔造成影响。

2.基于当前病情描述,别添油加醋

有些朋友在看病时,生怕医生不重视,或者自己有遗漏,影响医生对自己病情的判断,所以当医生问到既往史时,他能把从小到大得过的毛病如数家珍一般全都说出来。

像什么小时候得过肺结核,后来有哮喘,老了有老慢支……那这些记录可都在案了。

最安全的做法是医生问啥答啥,不要自由发挥,主要回答和本次疾病相关的病史。

如果想让医生了解得更全面,可以口头沟通,但不能写进病历里,或者在病情不确定的情况下,写上先天的、N年前患有、旧疾这些字眼。

还有一个需要注意的事情就是明确发病时间,一点差错就容易引发保险理赔纠纷。

比如买了份重疾险,刚过半年的等待期,恰好最近老是胸闷心悸,就想去医院看看。

医生问:胸闷心悸多久,你仔细回想一下,好像两三年前也有过一次发作,医生就大笔一挥:胸闷心悸2-3年。

这下就麻烦了,保险公司一定会认为你是带病投保,明知自己心脏不好,不符合健康告知,还投保重疾险。

申请理赔时肯定不会一帆风顺。

3.因意外受伤,写清原因

因意外受伤,看病的时候,要让医生在病历中写清楚意外事由。

因为保险公司理赔时,会审核各种资料,证明事故是由意外引起的,如果病历上有“打架”、“推搡”,那就不属于突发的、外来的,不符合意外险理赔标准,肯定就不赔了。

说了这么多,就是想告诉大家,病历在我们投保和理赔时有着至关重要的作用。

朋友们一定要多多关注自己的病历,不要留下错误或者不合适的记录,让它成为投保理赔路上的绊脚石。

当你去医院看病的时候,如果有专业人士能够帮你提前排雷,而不是事后起了纠纷再介入,效果会好很多。

毕竟我们只需要顺利投保,拿到应得的理赔金,而不是跟保险公司打官司怄气。

专业的事情还得专业的人做啊,我们的保险社群已经为几千人次提供过专业的投保理赔协助,还没有一例出现过理赔纠纷。

当然了,关于病历的问题远不止上面提到的这些。

具体问题欢迎来找我们进行咨询,你还在犹豫什么呢!

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