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医院误诊,保险怎么赔?

精算师八哥 10-16 18:46 关注

医院与保险,有着天然的亲密关系。

每年各家公司组织的员工体检,都在一次又一次的暗示你,是不是要考虑考虑保险了?

隔壁家的王大爷,前阵子肺癌刚确诊,一家老小都成天往医院跑;菜市场的李大娘,刚入冬的时候心梗发作,去医院做了搭桥,住院一个多月才回来。

难怪有人感慨,以前身体健康的时候,对这些不在意,等上了岁数,对医院特别敏感。

有的新生儿刚满月,宝妈就第一时间配好了保险:少儿门诊险、住院险、重疾险、意外险,发现孩子有啥不对劲的,马上往医院送。

反正是保险公司花钱报销,医院开的药再贵,也不肉疼了。

医院和保险这对相爱相杀的CP,有没有闹过矛盾的时候呢?

误诊

误诊的情况有很多种:

有的是仪器设备的问题,在这家医院查出来甲状腺结节,在另一家复查发现就没有了。

有的是医生经验的问题,对于同一个病,一家医生说需要安排手术,另一家的说可以保守治疗,吃药就行了。

还有的是因为患者自身的问题,比如描述病情的时候有偏差、因为工作忙耽误看病导致治疗失效的、也有因为一些忌讳敏感的问题不愿意跟医生多讲的......

群里有位医生朋友,在跟我聊他的经历的时候,特别提到了一个容易误诊的情况:化妆。

医院误诊,保险怎么赔?

以下就以他为第一人称,讲几个小故事:

1

前几天,门诊来了个女病人,说脸痒,我仔细看了看,发现这种红色的皮损,完全对称还带渐变,已经超出了我的知识库。

后来我带她去给主任看,主任回复了一句让我刻骨铭心的话:打的腮红,卸了再来。

很多女患者确实有这个习惯,出门一定会化妆。但是看病前化妆,不利于医生的视诊判断,无法快速精准的识别病情,对于整个治疗和愈后效果,一定是大打折扣的。

医生更希望的是:来看病,请素颜。

2

孕妇贫血症被掩盖

这是我印象最深刻的一次血检科的病患案件。

患者26岁,孕期20周的时候来医院检查,自称近期工作很容易疲惫,偶尔头晕,精神无法集中,食欲也不好。

之前去小诊所看过,医生也没看出什么毛病,这次是自己感觉严重了,特意跑大医院来做全身检查。

血液检查显示,患者的血红蛋白数只有50g/L,严重贫血。

医院误诊,保险怎么赔?

事后医生分析的时候,告诉她,如果之前看病不涂口红不化妆,按照她的脸色、唇色,足以让医生第一时间判断是贫血,因为化妆导致了前期误诊延误病情,影响了治病效率。

贫血的人,往往面色苍白,唇色也是淡红的,相比正常人,一看就浅一些。

而嘴唇颜色紫暗,则可能考虑心脏病、肺部缺氧、血瘀等情况,面色萎黄的,就要考虑是不是脾胃不好了。

那次以后,该患者严格听从医生的建议,每次的产检和就诊,都保持素颜。

3

手术时间延长一倍

这个案例是我们一个医护同业群的聊天故事,发生在一家美容整形医院。

有位女士想要内切去除眼袋,但是假睫毛是托人嫁接的,花了不少钱,不甘心去掉。

原本半个小时的手术,整整花了一个小时。

因为假睫毛遮挡了医生的视线,影响手术操作,这套流程下来,难度增加不少。

更严重的是,因为没去掉假睫毛,导致了术后感染,低烧了一个多礼拜,反复去医院打消炎针,拖了半个多月才见好。

原本不需要这么复杂的,也不需要扛这么大风险,仅仅因为患者的假睫毛,给手术增加了不必要的负担。

看到这里,有的人会问,那化淡妆行不行呢?

淡妆也不行,相比浓妆,淡妆往往更有欺骗性,会让医生误以为没有化妆,掉以轻心,影响诊断。

医院误诊,保险怎么赔?

最后说回保险,如果因为误诊,导致在事后进行理赔时产生纠纷的,我们该怎么办呢?

如果是因为仪器设备、医生自身问题导致的误诊,可以让对方医院进行纠正。自己凭借最新的体检报告、其他医院的辅助证明材料,向保险公司说明情况。

如果是因为自身原因,比如上面说的女患者爱化妆,产生的额外医药费,保险公司可能需要患者与医院之间厘清责任,仅对合理的医疗开支进行报销。

而更严重的,如果因为误诊导致的手术失败、医疗事故,发生额外医药费、患者伤亡的情况,除了向保险公司索赔之外,患者家属还可以起诉医院,追究其责任。

有的保险公司在销售医疗险保单的时候,特意附加了一个法律诉讼费用协助保障。最高可以报销5000元诉讼费、律师费,应用场景一般就是医院误诊案件。

最后我再抛砖引玉,留给大家一个小问题:

如果医院发生误诊的情况,患者成功申请了重疾险的理赔金,但事后保险公司查明事实真相后,该会如何处理呢?

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