新人下载app,立即提现现金 您的好友 送你现金 去提现

法庭见!50万用药都在医保目录内,医保凭什么不报销?

肆大财子 02-15 16:48 关注

创作立场声明:本文内容为肆大财子原创,有相关问题可以关注主页或下方评论留言

前几日,一位患者家属和无锡市人民医院的一场官司,引起了广大网友的争议。

病人自费52万买的药明明都在医保目录内,却一再被医院要求在药店购买,最终医保一分都没有报销。

这件事将医保问题重新推上了风口浪尖。有人要求医院必须给广大人民群众一个说法,还有人要求对医院严查严惩。

但其中道理真的这么简单?我们不妨具体了解一下。

法庭见!50万用药都在医保目录内,医保凭什么不报销?

张X爽的父亲在2020年4月去世的。

2019年6月,父亲因慢性肺源性心脏病,决定在无锡市人民医院进行肺移植手术。

评估一周后,医院说老人可以手术。

这一年7月,父亲进行了双肺移植手术。

医院当时的说法是,“老人手术很成功,是少见的好”。在张X爽的回忆里,“那时父亲恢复的就像正常人一样”。

于是八月底办理了出院手续。

手术非常成功的错觉,让张X爽没料到下一次发作会来得如此之快。

2020年2月,父亲感觉不适、身体乏力。

张X爽带着父亲前往南京的一家医院检查,医生说各项指标都不正常。住院后,老人被诊断为“可能为巨细胞感染”。

让张X爽不解的是,父亲早在2019年做肺移植手术时,同期的很多人情况都差不多,为什么别人都治好了,父亲却又复发了?

三天后,父亲又转回无锡市人民医院。

父亲感染的是一种叫克雷伯菌的细菌,2019年手术后,就曾感染过这个疾病,医院当时用了一种特效抗生素叫“锋卫灵”。

一小瓶5毫升,就是两千多。

这些药需要自费,医院让家人直接去医院一楼的药店购买。

这段时间,光购买“锋卫灵”就花了近30万!

在寻找替代进口药中,张X爽却意外发现“锋卫灵”在医保目录内的事实。

他认为,医院以没进这种药等原因,让病人自费去医院一楼的药店购买,非常不合理。

(注:医保虽然可以报销医保目录内的药品,但如果不是医院开具的缴费清单,医保是不报销的,药店购买属于外购药,医保不报销)

此外,这一年,父亲还使用了一种叫白蛋白的药。

虽然可以通过“食补”来帮助治疗,但既然医生说了用药更好,张X爽还是决定给父亲用药。

同样在医院一楼药店购买,花了72185元。

这期间,张X爽还发现,除了锋卫灵、白蛋白外,还有好几种药品都在医保目录内。

但医院的说法是目前江苏还没引进这些药,只能自费。

张X爽曾提出过疑问,医院既然没有,是否可以临时采购这些药品?

医院的回答是:

“人血白蛋白要指标低于30g/L才能用,……病症不在适用范围内,即使用了药也是不能报销的。”

但张X爽不同意这个说法,他解释父亲白蛋白指标曾一度低于了30g/L,但也没有报销。

带着疑问,张X爽多次和医院交涉,但迟迟得不到结果。

张X爽感觉一下子进入了“互相踢皮球”死循环,

找医生,医生说医院没药,要去药剂科采购,

药剂科说需要医生的用药申请,

医生又说不在医保目录里,用了也不报销。

……

这些药品加起来自费了524955元。

张X爽觉得本来应该报销,却白白花去一大笔钱,他把一切归结于医院的错。

所以将医院和药店告上了法庭。

而且通过企查查发现,张X爽父亲自费的这家药店,持股人就是医院,药店是医院的。

同样是医院的药,难道换个壳、换个楼层,医保内就能变成医保外了?

这一点也让张X爽十分不解。

法庭见!50万用药都在医保目录内,医保凭什么不报销?

法庭见!50万用药都在医保目录内,医保凭什么不报销?

所以这件事出来后,引发很多人的不满。

大家普遍认为,医保内可以全部报销,不存在医保内的药品因为是外购而不报销的情况。

那么事情,真的有这么简单吗?

法庭见!50万用药都在医保目录内,医保凭什么不报销?

如果大家对医保系统足够了解,就会清楚张X爽的事情不是个例。

事实上,很多纳入医保的药品,被医院要求自费购买的情况十分常见,医保本身有使用范围限制,稀缺药物很少可以报销。

这个事件的真相只有一个:

其根本原因在于医院药房出于对“药占比”控费的考量

所谓药占比是指,药品费用在总医疗费用中的占比,不能超过30%。

正是这个政策,令很多高价药被医院拒之门外。

可是,好端端的,为什么有这个政策呢?

在2005年前后,国内医疗滥用药物乱象猖獗。

05年一年就有1万多种药品获批上市。

但其中多数都是没有疗效的“辅助用药”。

药企花钱疏通门路,让药品进医保目录;再用高额回扣打进医院。

形成了医保部门——医院——药企的三角利益关系。

医院进购高价药,医生大肆开药,医保无度报销,所有人都赚了盆满钵满。

医保资金浪费在灰色产业里,遭殃的是患者:看病贵,看病难。

而另一边呢,

据国家医保局统计,从2003年-2018年,几乎基金都是勉强维持在够用1.3年左右。

而从黄色的结余曲线能明显看出,结余越来越少,支出越涨越快,收入却赶不上支出。

甚至很多地方出现亏空严重。

法庭见!50万用药都在医保目录内,医保凭什么不报销?

医保的钱就那些,要用的人那么多。

而且在飞速上涨的花销里,很大一部分都被浪费掉了。

再加上现在老龄化加深,医保更加举步维艰。

具体的内容,我曾经写过文章探讨:医保大困局:未来,医保的钱,还够用吗?

所以在2015年,国家出台药占比政策,控制开药量,患者用药花费超过30%,医院不但拿不到医保报销,还要罚款;

但大刀阔斧的改革,也不全是完美。

不然也不会出现像张X爽父亲这样的案例了。

在30%药占比的控制下,昂贵的特效药根本不能乱开,随便一用就会超标。得不到医保补贴不说,医院和医生还会面临处罚。

很多高价药进入了医保目录,却消失在了医院。患者依旧只能自费去外面的药店购买。

像治疗癌症的特效药、靶向药,常常会出现在医院开不出的情况。

因为医保的投入有限,医院出于【医保控费】的目的,甚至不进这些药,只能由病人自费。

而这个事情,你让医院背全部的锅,是不合适的,因为它只是为了执行医保政策,甚至也是“受害者”。

让医保政策背锅也不合适,因为我们医保现状确实不容乐观,只能量入为出,端平几亿人的水,很难。

但是这个政策,对很多人的境况,造成过消极的影响。

2019年,央视《财经半小时》记录了这样一个病患家庭:

贵阳的王先生患有非小细胞肺癌,已经进入危险期。当时治疗最有效的药是“克唑替尼”靶向药,这种药已经纳入了医保。

但家人无奈跑遍任何一家医院都买不到,

这则意味着医保无法报销。

每盒克唑替尼花了5万,一个月一盒的频率,对一个普通家庭来说无异于“天价”。

医院如果能买到,价格只要5千,还有医保报销,天壤之别。

法庭见!50万用药都在医保目录内,医保凭什么不报销?

小病可以指望医保,但面对大病真的够呛。

张X爽的事情会让人感到愤慨,但其中有太多无奈,如果高价药都从医院走,这对医保目前的资金来说,压力有多大?

谁都想花最少的钱用最好的药,

但背后却是医保来买单,能坚持多久?

好资源总是稀缺的,你能不能拿到,有时候就取决于你有没有钱,很现实的一件事。

如果你足够了解,就会清楚:

纳入医保,和能不能买到,从来就是两回事。

永远不要对医保有过度期待。

法庭见!50万用药都在医保目录内,医保凭什么不报销?

这是个很典型的案例,因一场大病花去几十万,家属把责任归罪于医院。

这件事也让我们也看到了医保的局限性。

至少可以给我们带来两点启发:

(1) 对日常的启示

首先,是需要用比较贵的药,记得是跟医生做好沟通。充分了解目前用药是否在医保目录内、医院能不能买到、自己的家庭状况能否承受。

知悉了这些,起码不至于像张X爽的经历般,还需对簿公堂。

第二个是认识到医保的局限性,早做准备。

面对大病大灾时,医保只是杯水车薪。

首先超过封顶线不报销。

比如当地最高只能报销20万,那超过20万的部分不报销。

还有自费、自付部分,像锋卫灵虽然纳入了医保,但它是外购药,属于医保自费部分,也不报销。

而这个时候能拉我们一把的,无非一个是自己有足够的钱;

另一个是靠商业保险

像是这两年爆火的百万医疗险,一年也就几百块,就可以部分补充医保的缺陷。

在承担1万免赔额后,剩下医保不能报销的部分,大部分费用都可以通过百万医疗险来报销。

但是事情也没有这么简单,因为即便都是百万医疗险,出于风控手段,它们对【外购药】的报销责任的划分也是有差别的。

这篇文章只能简单得去讨论这个差别。

(2)买保险的启示:一定要买带外购药责任的

张X爽的案例,算是让大家彻底认清楚了【外购药责任】的重要性。

而针对于不同的外购药责任,我们直观上划分为:带和不带两类。

一种是带外购药责任的:

很多药医院没有,需要去药店购买,而医保对这部分是不报销的。有了外购药责任后,就相当于“救命钱”,百万医疗险可以报销。

像是很多百万医疗险的条款是这样的:

法庭见!50万用药都在医保目录内,医保凭什么不报销?

这个条款理论上是没有限定必须在医院购买,理论上可以外购药,但是比较模糊。

但是有比较明确的,比如X医保.X期医疗,它的保障详情里就明确了“药品直付”,由保险公司直接和药店进行结算。

除此之外,还有药店送药服务。

法庭见!50万用药都在医保目录内,医保凭什么不报销?

只不过像是这种情况,是有药品名单的(有的产品公开,有的产品不公开),不在药品名单里的外购药,也是不能报销的。

比如X享X生2020的药品名单截图如下:

法庭见!50万用药都在医保目录内,医保凭什么不报销?

(此为部分截图,总共83种)

另一种是不带外购药责任的:

没有外购药责任的百万医疗险也很常见,有些产品会直接在条款里标注,

法庭见!50万用药都在医保目录内,医保凭什么不报销?

“不是由开具处方药所执业的医院购买的”药品,保险公司不承担责任,不报销。

这点要明确很多,就是【不保外购药】。

不保外购药其实也不必特别惊慌,

建议大家回去看看自己的百万医疗险,如果不带外购药责任,可以考虑更换或者通过购买特药险解决问题。

总之,购买百万医疗险一定要带【外购药责任】,

否则像张X爽父亲这种外购药的情况,百万医疗险也是可能一分不赔的。

但是“带外购药责任”这话,挺假大空的,其间的细微差别,我年后会调研一些理赔结果后,我再写文章分享给大家。

“药占比的限制,导致外购药”这个问题非常复杂,不仅是社保,商业保险也是如此。

只不过这个问题,我们还是看到一丝解决的希望了:

2019年初,国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》,明确l药占比考核将被合理用药指标取代。

只不过,政策落实仍有待时日。

以上。

保险信息不对称非常严重,十买九坑,购买前仔细阅读下面的攻略可以让你少花几万块冤枉钱。

保险长篇总结:

超长文解读保险知识,全篇干货,一文揭露保险真相!

全网高性价比产品测评+全网最全选购攻略:

全网最全重疾险攻略+全网157重疾险测评

全网最全儿童重疾险攻略+全网76款重疾险测评

全网最全医疗险选购攻略+全网123款医疗险测评

全网最全意外险选购攻略+全网195款意外险测评

全网最全寿险选购攻略+全网73寿险测评

常见疾病购买指南:

男性常见疾病如何购买保险,全网最实用攻略来了

女性常见疾病如何购买保险,全网最实用攻略来了

保险避坑指南:

为什么说在中国买保险十买九坑,保险行业套路史上最全大盘点

看过上万个家庭的保单,我发现了保险公司坑人的套路

戳穿保险公司最大的谎言:贵得保险更好?

保险退保指南:

史上最全退保攻略!手把手教你如何退保,立省五万块

展开阅读全文

打开App,享最佳阅读体验
全部评论 (95)
值友1084629947
58
02-15 21:00

很高兴,现在卖保险的越来越专业了

值友1665341779
34
02-15 21:21

其实说穿了就是医保没钱,限制医院医保报销金额。限制了医生。比如一个医生一个月可以开医保药物2万元,而很多癌症药物一瓶就差不多把医生额度用完,剩余的病人完全不能享受医保,所以这种大金额的药物医院就不开。

山的那边有妖怪
14
02-16 16:37

瞎扯淡贩卖焦虑的商业保险软文。作为和癌症搏斗了三年的患者家属,明确告诉你们这篇文章一是断章取义,二是新闻中的这位家属确实不了解医保情况。所谓的院外药店购药,现在正常而普遍,并且同样也可以用医保报销,只需要医生开具一分外配处方即可。至于某些药品,不能报销的原因,是因为未达到医保目录规定的适用范围,比如你们评论里都在说的白蛋白,不到3g/l以下都需要自费。至于商业保险,我大力赞同,但你们需要仔细看一下条款,如果条款里有类似于“医保支付后再行理赔”的类似条款,那就别买。因为目前一大批新药(指国内上市不久,但也许国外已经比较成熟的>,适应症不一定和国外等同。比如pd1类的k药(可瑞达>,美国有n种适应症,比如有结肠方面的,但国内的适应症却没有。这种情况下,国内你哪怕开了k药的处方,也仍需自费,而这个时候,在我说的前提下,商业保险也同样不会给你理赔。好了,能理性思考的应该能看的明白,看不明白的祝你们继续头破血流的和天斗和地斗去吧。

稚于呀
12
02-15 20:59

我就想知道结果咋样了 是我看的不仔细嘛[皱眉]

zpa888
10
02-15 23:04
我字成方: 我们对欧洲防疫冷嘲热讽,整天高喊厉害了我的国!看看这医保,有几万亿的外汇储备!整个欧洲加起来可能都没这么多钱!我也不知道为啥弄个医保这么难!为啥普及个高中这么难!所谓的免费教育你自己算算要花多少钱! 1

让你们天天为卖房,看病,教育拼命工作,不能活的太滋润,人嘛,一活的太悠闲,就容易东想西想,滋生自由主义思潮

as1919
7
02-15 22:42
我字成方: 我们对欧洲防疫冷嘲热讽,整天高喊厉害了我的国!看看这医保,有几万亿的外汇储备!整个欧洲加起来可能都没这么多钱!我也不知道为啥弄个医保这么难!为啥普及个高中这么难!所谓的免费教育你自己算算要花多少钱! 1

不是没钱,而且我等韭菜不配。

iamtrj
5
02-15 21:21

打官司的标题,买保险的实质,文末全部指向楼主一堆保险营销文章里,举报里有个“软文广告”选项,能算举报范畴吗???[邪恶][邪恶][邪恶]

中国联通猪头肉
5
02-15 21:19

看到是最后才发现是卖保险的软文

零度的浮沉
5
02-15 21:00
稚于呀: 我就想知道结果咋样了 是我看的不仔细嘛[皱眉] 1

结果就是保险广告啊

朝别暮还
4
02-15 21:39
值友1665341779: 其实说穿了就是医保没钱,限制医院医保报销金额。限制了医生。比如一个医生一个月可以开医保药物2万元,而很多癌症药物一瓶就差不多把医生额度用完,剩余的病人完全不能享受医保,所以这种大金额的药物医院就不开。 1

这才是真话,为啥年底的时候医院不让你住院,除非自费?每个医院医保报销费用是有额度的,多了不给报

打开App,查看更多好文和评论
保险促销活动
少儿门诊暖宝保2020版
少儿门诊暖宝保2020版
不限社保,660元/年
慧择保险网 17:00
0 0
平安家财无忧险
平安家财无忧险
含第三方责任,120元起
小雨伞保险 16:00
0 0
查看更多促销活动
最新保险优惠
中国人寿父母综合意外险
中国人寿父母综合意外险
85周岁可投保,55元/年起
小雨伞保险 02-25
4 63%
水滴长期医疗险  最高400万保额
水滴长期医疗险 最高400万保额
6年续保不涨价,12元起/月
水滴保险 02-24
0 100%
华贵大麦2021定期寿险
华贵大麦2021定期寿险
最高350万保额,14.3元起
小雨伞保险 02-24
0 0
猜你喜欢
查看更多
相关好价
相关商品
查看更多热门商品
社区主页 文章详情
74
393
95
你已经点过赞了
新浪微博 QQ空间 微信好友 豆瓣
当前为触屏版
热门搜索