如何为自己争取到更好的核保结论?

北美精算师八哥 05-02 19:32 关注

有很多朋友会私信问我,自己因为健康状况被保险公司拒保,感觉很难受,问我能否不同意保险公司的核保结论,如何据理力争,让对方更改结果。

如何为自己争取到更好的核保结论?

关于能否质疑保险公司的核保结论,这是一个非常有趣的话题,今天就详细跟大家聊聊。

01

先补充一下核保相关背景知识。

1.什么是核保?

在购买保险之前,如果被保人自身健康有各类小毛病(结节、囊肿、息肉、高血压、糖尿病、乙肝等等)或者想要购买高保额产品,需要向保险公司提供自己的体检报告、病历材料、收入证明等资料,经保险公司核保审查通过后,才可以购买相应的保险产品。

2.不核保有什么危害?

如果是身体十分健康的小年轻,没有留下异常病史的,可以无需核保直接购买保险;如果体检查出各类毛病、未如实事前告知、隐瞒病史的,以后理赔会有纠纷拒赔的可能,只能到法院打官司。

3.核保结论有哪些?

标准体承保:视同健康群体,享受全套保障责任。

除外承保:已患病器官不提供保障,其他身体部位还享受保障。

加费承保:对患病器官仍提供保障,但保单价格上涨,可享受全套保障责任。

延期承保:所患疾病目前无法做出核保判断,延期一段时间后可以再次申请核保。

拒绝承保:保险公司不提供保障服务,不接受投保。

4.核保类型有哪些?

投前核保(预核保):先核保再付费,得到保险公司明确核保结论后再购买保险,即使拒保也不影响在其他公司的投保申请。

补充告知:已经投保付款后,发现有所患疾病未如实告知,事后向保险公司申请核保,如果被拒保会留痕,会影响在其他公司的投保申请。

这里要多说一句,不同保险公司之间会有一个大的数据库,业界叫“核心系统”,在哪家保险公司购买了什么保险、什么时候买的、保额多少、有没有被除外、延期、拒保,一目了然。

如何为自己争取到更好的核保结论?

就好比银行间的“征信系统”一样,目的是让各个金融机构彼此之间互通客户信息,防止出现恶意骗保事件。

投保的时候不知道如何申请核保的,可以私信我,提前给你把关,别自己傻乎乎的就投保了。

02

关于核保的基础知识就先科普到这里,我们往下继续聊,在拿到保险公司的特定核保结论后,如果自己不满意,该怎么办?

我们能不能申辩,与保险公司协商,试图让对方更改核保结论

可能性有,但是非常小。

对于投前核保,不管是除外、加费还是延期、拒保,大部分保险公司都不接受客户讨价还价式的协商咨询沟通。

有的投保人因为自身做事严谨,在口述病史的时候,把描述内容写得相对严重,因为线上买保险的人比较多(价格便宜30%+,肯定是人满为患),核保员很容易出现审核疲劳,觉得你自己都说得这么严重,那我干脆拒保算了。

从保险公司的角度看,与其收一个复杂病史的客户(何况有很多人还会隐瞒部分疾病、仅告知一部分),还不如要一个情况简单的;毕竟核保员是没有销售业绩压力的,多拒保几单,至少跟公司交代的时候,可以说是为了公司利益考虑。

有的投保人提交核保材料的时候,没一次性提交全面,等保险公司出具核保结论之后,想要再次补充材料进行二次核保,这种情况下,很多保险公司也不会再受理,或者干脆拒保。

客户这边,善意来看,可能真的是因为忘了有遗漏;恶意来看,可能是为了逐步试探保险公司的核保底线,将多种疾病分批次“加码式”核保。

保险公司这边,不管客户是因为什么原因,都会给核保员造成额外工作量,并且投前预核保下,保险公司也没收保费,在没有任何营收利润的前提下,纯人力成本投入,保险公司也不干。

那是不是所有的核保结论都不能更改?

也不是。

下面一起来看一下这位社群读者的核保案例

C女士因为体检报告中有多项体检异常,智能核保中没有对应选项,所以申请了人工核保。

该女士其他部位的体检异常,核保都给通过了,但是因为体检报告中有一项“裸眼视力0.1”,保险公司给了除外眼部不保的结论。

这位读者很困惑,自己平时的眼镜度数也就四百多度,也没到高度近视的程度,怎么就给除外了呢?

我们就给她分析,从提交的体检报告上看,保险公司能获取的信息就是“裸眼视力0.1”,相当于你看视力表,只能看到上面最大的那个“E”。

但是保险公司并不知道你具体的眼镜度数,只能认为你的近视是很严重的,因此给了除外的结论。

所以我们建议她去医院眼科做视力检查,开个近视度数证明,再重新提交一遍核保。

如何为自己争取到更好的核保结论?

在咱们指导下,她去医院做了检查。近视400多度,重新提交核保,最终标体承保。没有除外眼部,为自己争取到了最理想的核保结论。

可见,核保的时候,有专业的人指导有多么的重要!

我们要注意的是,有很多线下保险,业务员为了出业绩,让客户先交钱再核保,保险公司出核保结论的时候,可能会过了犹豫期(没过犹豫期,业务员也会等到犹豫期过了再反馈告诉你结果),导致客户对核保结论不满意,要退保,那自己就要承担退保的损失了。

所以,我们一定要记住:先核保!再付费!不满意就不掏钱!保险跟其他商品,在这点上是一样的。

03

对于付款后的补充告知,保险公司出具不利的核保结论,我们要再进一步研究。

先看这份保单是否已经生效满2年。

根据保险法规定,保单生效满2年的,保险公司不能因为客户未如实告知而解除合同(对于隐瞒癌症史这类严重疾病,保险公司会以合同欺诈通过司法诉讼方式解约)。但未满2年的,保险公司是有合同解除权的。

所以,2年内向保险公司申请补充告知的,保险公司出具即使拒保的结论,都是人家的权利,不满意且协商未果的,可以去法院打官司。

投保人这边,可以按照“未如实告知疾病不足以影响保险公司的核保决定”为由抗辩,但是最终保险公司能否接受、法院是否支持,这些就要一事一议了。

所以,真要是想补充告知的话,我建议等保单满2年以后,毕竟保险公司那个时候会相对被动,你的议价能力会强很多。

我的确见过案例,保单满2年后的补充告知,一开始保险公司拒保,后来经客户反复协商、向保监局举证投诉的一番折腾下,保险公司妥协,将核保结论改为除外/加费的。

但如果想让保险公司从拒保直接改为标准体承保,那难度的确不小,至于能不能从除外/加费的结论改成标体,一事一议。

当然了,我们要记得,补充告知已经是下下策了,最好的办法仍是在投保付费前进行核保,疾病不严重的、赶上开门红促销时期,保险公司还是会照顾业务而适当放宽核保尺度,在风险可控的情况下,核保员还是会尽可能的配合销售做业务。

但是你已经交了钱、过了门的,那就是另一个话题了。都过门了,咱们彼此吸引力就没那么大了,补充告知下你拿不到好的核保结论,也情有可原了。

好了,关于能否与保险公司协商、变更核保结论这个话题,今天就跟大家聊到这里,再有不懂的可以私信我。

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