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看不懂条款,2步教你get关键点

保准老斯基 10-16 17:01 关注

买保险,最重要的条款要好。

很多朋友说,条款密密麻麻上万字,我咋看。其实对于咱们小白来说,条款先看懂关键部分就可以了。


①打开条款目录
②保什么→看保障责任
③不保什么→看责任免除

看不懂条款,2步教你get关键点

今天,依然是针对人身保障——四大险种做讨论。

我买的保险保什么?


1、医疗险

医疗险主要看:报销范围和报销比例。
报销范围

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以上图为例,需要达到住院(或门诊)才能报销,还得是合理且必要的费用,像住院期间的位费、膳食费、治疗费、药品费、手术费等必要费用都算。

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赔付比例
是否限社保范围,报销比例是否100%报销,有医保就医时没用医保又按多少比例报销(大多为60%)。

还有一些医院的限制:比如二级及二级以上定点医院/私立医院/门诊特需部

主险和附加险的保额:100万/200万,要看清额度是主险的,还是附加险的(某一特定疾病还是特定医院)

看不懂条款,2步教你get关键点

2、重疾险


对于重疾来说,我们应该清楚,哪些病赔、什么情况下赔、赔多少。
那么对应到条款来说,就是:病种、赔付条件、赔付比例。
病种
重疾险按照病种的严重程分为轻、中、重症,至于身故责任、个别疾病二次赔付,在这就不具体说了。
一款产品是否有轻症和中症,会在条款中体现,具体的病种,条款中也会有病种列表。

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赔付条件
不同疾病的赔付条件不同,一般是以下三个情况:确诊即赔、进行特定治疗手段、满足特定条件。
以25种高发重疾为例,疾病的赔付条件分布大概是这样。

看不懂条款,2步教你get关键点

在条款中都可以找到具体的解释,像恶性肿瘤就是在明确诊断后就可以申请理赔,而急性心肌梗塞,就是需要满足几项条件才可申请理赔。

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赔付比例

不同产品的,轻/中/重症的赔付比例不同,某些产品会承诺前60岁额外赔一定比例,在条款中都应有体现。

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重疾的附加责任较多,我们也没有一一列举,没必要一条条都记在脑子里。
对于病种和赔付状态,也不用过分在意,基本上高发的疾病在大多数重疾里都是包含的,赔付标准也是一致的。
不同产品会有明显变化的是赔付比例,大家可以重点关注一下。

3、定寿


定寿就保身故或全残,比较简单。

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在保障责任上,身故这部分没啥可注意的,需关注的点在全残上,定寿只能对全残进行赔偿,若是伤残,还请出门左转找意外险

4、意外险


对于意外险,需注意条款规定必须得是意外伤害(突然的、外来的、非主观的)导致才能赔,如果是得了重疾而去世的就不能赔了。

看不懂条款,2步教你get关键点

关于意外伤残需注意,必须得符合《人身保险伤残评定标准》才可以,自己主观臆断的伤残不能算数。

但需要注意的是,有些产品的意外身故保额是100万,但是伤残保额只有10万,那么如果被保人是一级伤残(最严重的),就只能赔10万。

看不懂条款,2步教你get关键点

我买的保险不保啥?



这部分就得找免责条款,主要分为责任免除、其他免责条款。老斯基把这兄弟俩都解释一下。

看不懂条款,2步教你get关键点

1、责任免除


一般来说,这部分聊的是:违法乱纪、两年内自杀(但被保险人无民事行为能力人不算)、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、遗传病、先天性疾病等原因导致的出险,保险公司不赔。

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2、其他免责情况

在免责部分,还有一个其他免除责任部分可万万不能忽视。

这部分注明:犹豫期、中止期内不赔,未如实告知也会导致不能赔付的问题,还涉及到不符合疾病定义也不能赔付等一些细节问题。

看不懂条款,2步教你get关键点

不同险种有所区别,像重疾险还会对不符合疾病定义不赔、医疗险对整形手术不赔等情况。
但需要注意的是:以下这些责任一定不赔

违法乱纪、两年内自杀(但被保险人无民事行为能力人除外)、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱等原因导致的出险。
或是投保前未如实告知、犹豫期&中止期内出险等也可不赔。


举个栗子

老斯基就以大护法意外险至尊版为例,给大家演示一遍。

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1、保啥

个人意外身故/伤残部分

看不懂条款,2步教你get关键点


意外导致、180日内、身故或伤残,身故全额赔付,伤残是按照等级比例赔付。
也可以看到,这款产品是意外伤残的保额和意外身故一样的,没有耍猫腻。

意外医疗

看不懂条款,2步教你get关键点

其实和医疗险一样,只不过限制出险原因是意外伤害。
报销范围是合理且必须,没有限制是住院,所以是门诊住院皆可赔。
医院限制是二级及二级以上定点医院。
在补偿原则中未提到仅限社保范围内,所以是不限社保。
结算时无医保或有医保但未使用医保报销,只能按比例报销。

意外住院津贴


起因要是意外伤害导致的,最高赔付180日。
同时,意外津贴是有免赔天数的,每次申请住院津贴都需要扣除免赔天数。

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猝死


猝死的病因,需有医院诊断或公安、司法机关的鉴定,赔付额度是全额。

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2、再说怎么看不保啥

个人意外伤害责任


违法乱纪、自杀、私自服用药物、猝死、生化武器等原因导致的出险都是不赔的。

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意外医疗


除违法乱纪等大家都不赔的情况外,像被保险人怀孕、做整形手术等情况是不赔的。

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猝死


除违法乱纪等情况外,患有精神病、有移植器官/捐献器官行为、做整形手术等是不赔的。

看不懂条款,2步教你get关键点

咱看完条款就知道:大护法在意外身故/伤残的保额是相同的,伤残保额也很充足;

意外医疗费包含门诊、住院,且不限社保范围内可报销,但需在二级或二级以上公立医院就医,意外住院津贴是有免赔天数的,对猝死也可以赔。

老斯基提醒:这款意外险不涉及健告,但像重疾险等产品是有健告的,如果没有如实告知,可能也会影响理赔。

不信的话,你就看看:避开这个坑,理赔并不难!

老斯基总结

老斯基建议:对于自己买的保险,一定得清楚买的啥险种、合同里约定的理赔条件是啥、哪些情况是不保的这几个关键问题。
最好是拿个铅笔把关键信息圈出来,方便再次查找。

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