保司代理人，却多家投保引嫌疑，因“财务告知”癌症被拒赔

原创NO.268/保险纠纷实录第17期

前言

今天分享的案例是个嫌疑骗保被据的案例。虽然投保人看似有心思缜密，但终被拒赔且理由充分。而其特殊之处在于投保人也是一位保险公司代理人，在这种情况下，法院也以其了解投保规则，并未给予任何宽容。

01 . 案例资料

案例来源：（2019）鲁02民终5352号

上诉人：刘思X

被上诉人：太平人寿保险有限公司青岛分公司

涉及产品：太平乐享无忧终身重大疾病保险附加无忧医疗险

02 . 事件经过

被保险人为代理人 2015年8月1日，王小X与太平人寿保险有限公司青岛分公司签订保险代理合同书，从事保险代理销售业务；2018年1月9日，刘思X与太平人寿保险有限公司青岛分公司签订《保险代理合同书》，太平人寿保险有限公司青岛分公司委托刘思X在授权区域内代理保险业务。刘思X同日签订了保险从业人员承诺书。

1、2017年12月22日，刘思X配偶王小X作为投保人，以刘思X为被保险人在太平人寿保险有限公司青岛分公司处投保了太平乐享无忧终身重大疾病保险附加无忧医疗险，主险的基本保险金额为20万元，缴费期限20年。

2、2018年1月1日，刘思X配偶王小X作为投保人，以刘思X为被保险人在太平人寿保险有限公司青岛分公司处投保了太平福禄倍佑重疾险，太平附加福禄倍佑两全保险（分红型），主险的保险金额30万元，保险期限至刘思X105周岁，附加险的保险金额为30万元，保险期限至刘思X105周岁，缴费期限20年，刘思X依约缴纳保费。

出险 2018年5月12日，刘思X在青岛大学附属医院经确诊为甲状腺乳头状癌，行手术治疗，在该院共计住院6天，花费医疗费共计17,795.34元，门诊检查费1,626元，共计19,421.34元。

拒赔 刘思X主张按照保险合同约定，主张医疗费15,536.8元（19,421元×80%）、住院津贴600元（100元/天×6天），共计16,137元。在太平乐享无忧重疾险项下支付保险金20万元，在太平福禄倍佑主险项下支付保险金30万元，共计516,137元。

刘思X向太平人寿保险有限公司青岛分公司提出赔偿申请，2018年7月6日，太平人寿保险有限公司青岛分公司向刘思X出具了拒赔通知书，拒绝赔付刘思X的主张。

拒赔理由

1、身为太平太代理人，同时多家投保，且故意未如实告知

太平认为，刘思X在2017年12月至2018年1月短期内重复投保多项重疾险，包含：

2018年1月17日，刘思X在平安人寿保险有限公司处投保安鑫保两全保险一份，主险安鑫保，保险期间36年，基本保险金额30万元，附加长险安鑫保重疾，保险期间36年，基本保额30万元；

2018年1月16日在长城人寿保险股份有限公司青岛分公司投保长城健康人生两全重疾险和康健人生提前给付重疾险，基本保险金额为30万元

2018年1月11日在新华人寿保险股份有限公司投保新华惠康终身防癌疾病保险，基本保险金额6万元。2017年12月24日，被保险人在太平洋人寿保险公司投保了基本保额为40万元的防癌险。

太平人寿保险有限公司青岛分公司辩解投保人作为刘思X配偶，其在订立保险合同时并未尽到如实告知义务，抗辩理由未投保单中“财务告知”第9项，询问被保险人是否正在或者已经在其他保险公司投保了累计超过30万元的人身险，投保人回答否。

2、故意规避投保规则，避免体检，且同时投保多家人身险。太平人寿保险有限公司青岛分公司提交了内部投保规则，该规则中对免检险保额予以了规定，在41-45周岁年龄段，寿险或重疾保险金额累计50万以上的，需要体检。

投保人王小X是保险业务员，其作为投保人，应当较之普通消费者具有更高的保险专业知识，熟悉保险投保规则，其在办理涉案保险合同订立的过程中故意隐瞒了刘思X已在其他公司投保人身保险的事实，并且在短期20余天内，在多家保险公司同时申请投保50万以下的人身险，故意规避了投保规则和核保周期。

03 . 法院判决

一审

本案争议的焦点问题在于投保人或被保险人在投保时是否尽到了如实告知义务。太平人寿保险有限公司青岛分公司辩解投保人作为刘思X配偶，其在订立保险合同时并未尽到如实告知义务，抗辩理由未投保单中“财务告知”第9项，询问被保险人是否正在或者已经在其他保险公司投保了累计超过30万元的人身险，投保人回答否，结合太平人寿保险有限公司青岛分公司提交的证据看，刘思X在订立太平乐享无忧重疾险时，正在太平洋保险公司申请基本保额为40万元的防癌险，因此，刘思X同期正在其他保险公司申请高于30万元的人身险，同理，刘思X在太平人寿保险有限公司青岛分公司处参保福禄倍佑重疾险时，在太平人寿保险有限公司青岛分公司处及其他保险公司的人身险保险金额已经累计超过40万元，因此，刘思富未尽到如实告知义务。在投保人未如实告知的事项足以影响保险人对是否承保、如何确定承保条件和保险费率作出正确判断时，保险人得依据保险法相关规定解除合同。

从本案来看，投保人王小X是保险业务员，其作为投保人，应当较之普通消费者具有更高的保险专业知识，熟悉保险投保规则，在多家保险公司同时申请投保50万以下的人身险，其规避了投保规则和核保周期，主观恶意明显, 其故意隐瞒该事实，影响了保险人作出是否承保，是否提高保费的重要决定，因此符合保险法未尽如实告知义务的规定。

投保人作为在太平人寿保险有限公司青岛分公司处具有2年多保险销售经验的代理人，应当知道并且熟悉投保规则，其在熟悉规则的情况下为自己的配偶投保多份重疾险，违背了职业道德和保险法诚实守信原则。因此，刘思X的诉求不应得到支持。

综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十六条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定判决：驳回刘思X对太平人寿保险有限公司青岛分公司的诉讼请求。

二审 原告不服，继续上诉，二审认为：

上诉人作为被上诉人的保险代理人，其本身对保险公司内部核保规则和流程相对熟悉。上诉人在一个月内投保了巨额人身保险，如上诉人履行了该告知义务，被上诉人则根据其内部投保规则的规定，将认定上诉人的投保不合乎常理，将会对上诉人进行调查并要求上诉人体检。上诉人未履行如实告知义务，足以影响被上诉人决定是否同意承保。因此，被上诉人不应承担保险责任。

因此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。

04. 大鱼总结

在我们实际投保情况中，为规避保司大额理赔风险，每家保险公司都会设置免体检保额，我们也会合理利用规则去争取更好的核保结果。但并不是就等于可以钻空子，缩减保额买多家来解决问题。很多产品购买时会有“财务告知”，询问是否已经或者正在其他保险公司投保一定额度的人身险。比如你准备投保2家公司各50万保额，那么这个地方也要注意是否需要告知。

再者，其实在理赔争议中，之前我们分析的很多案例，都有法院酌情做出偏向于投保人的判决。但此案例中，虽然没有没有医院记录证明投保人患病投保来骗取保费，但法院认为投保人是代理人，对核保规则和流程相对熟悉。但在以短时间内多家频繁投保，具有主观恶意。未如实告知多家投保情况下，驳回了投保人的请求。所以法院对投保人的酌情，也会理性分辨不同情况。