注意!遇到这3种情况,医保一分钱不报!无法报销的费用该怎么办?

深蓝保 07-06 16:52 关注

注意!遇到这3种情况,医保一分钱不报!无法报销的费用该怎么办?

去医院看病刷医保时,很多人都有这样的感受:

  • 为什么别人一分钱都不用花,而自己医保报销后还得自掏腰包

  • 都是感冒发烧,怎么我跟别人的报销费用不一样?

  • ……

关于医保是怎么报销的,很多朋友都一头雾水,想再多问一句收费员,也经常被敷衍了事。

那么,今天我们就跟大家详细讲讲 医保报销 这回事,主要内容如下:

  • 医保是如何报销的?

  • 哪些情况,医保报不了?

  • 医保结算后一分钱不报,医疗险还能赔吗?

注意!遇到这3种情况,医保一分钱不报!无法报销的费用该怎么办?

虽然我们看病时经常用到医保,也明白医保的重要性,但很少有人知道哪些费用能报?哪些不能报?

我们常说的 “社保报销”,指的就是 “医保报销”,主要报销 药品、诊疗项目、服务设施 这三大目录内的费用。

而目录外的药统称 自费药,医保一分也不报,全部自己掏钱

为方便理解,我们整理了一张表:

注意!遇到这3种情况,医保一分钱不报!无法报销的费用该怎么办?

这里简单说一下医保三大目录:

  • 药品:分为甲、乙两类药,都是按一定比例报销,不同的是有的甲类药能 100% 报销,但乙类药只能报一部分,比如报 80%,剩下的 20% 要自己掏钱

  • 诊疗项目:也是按比例报销,有的能报 100%,有的只能报一部分;而像体检、矫牙、减肥等项目,医保也是一分不报,都得自己掏钱。

  • 服务设施:主要报销普通位费,如果你住在 VIP 病房或者特需部,这部分的费用没法报销。

总的来说,医保只能报销目录内的费用,不过不一定能全部报销,具体能报多少,要根据当地医保政策。

如果你想知道自己买的药是不是在医保目录内,可以打开 “国务院客户端” 小程序,搜索 “药品”,点击 “国家医保药品目录查询” 即可。

注意!遇到这3种情况,医保一分钱不报!无法报销的费用该怎么办?

注意!遇到这3种情况,医保一分钱不报!无法报销的费用该怎么办?

上面说了医保只能报销目录内的医疗费,那满足这一个条件就可以了吗?其实不然,我们下面来详细分析下。

1、 医院不符合要求

经常有读者跟我们反馈:看病的费用明明是医保目录内的,为什么报不了?

可能是因为你就诊的医院不符合医保报销的要求。

要想费用能报销,除了得在医保目录内,我们还得去 定点医院或定点药店,一般是指能刷医保卡的医院或药店,

比如深圳市人民医院。

怎么查有哪些定点医院、药店?可以打开“支付” → “城市服务” → “医保” → “医保电子凭证” → “支持的医院/药店”:

注意!遇到这3种情况,医保一分钱不报!无法报销的费用该怎么办?

注意!遇到这3种情况,医保一分钱不报!无法报销的费用该怎么办?

注意!遇到这3种情况,医保一分钱不报!无法报销的费用该怎么办?

注意!遇到这3种情况,医保一分钱不报!无法报销的费用该怎么办?

比如你在深圳交二档医保,就需要先绑定定点社康或医院,后续才能报销。

如果以后生病了,就医和报销都需要在定点社康或医院进行。如果想去其他医院,就要办理转诊手续,否则要全部自费。

2、 没达到起付线,超过封顶线

各地的医保,无论是门诊或住院,一般都要求超过 起付线 才能报销。如果达不到起付线,即便是医保目录内的费用,也是不能报的。

比如小李交北京职工医保,门诊起付线为 1800 元,小李生病后去社区门诊就医,社保内的费用花了 500 元。因为没有超过门诊起付线,所以小李这次的费用不能报销。

除了没达到起付线,超过封顶线的部分也是不能报的。

还是以小李为例,北京职工医保门诊封顶线为 2 万,如果小李看病社保内的费用为 2.2 万,封顶线外的费用 2000 元同样报不了。

3、第三方造成的医疗费

很多人误以为只要是医保目录内的费用,达到起付线,在定点医院花的医疗费就能报销。

但如果是第三方造成的费用,医保都是不报的。

我国的《社会保险法》有规定:

注意!遇到这3种情况,医保一分钱不报!无法报销的费用该怎么办?

比如小陈骑车时被汽车撞伤,这种情况应该由第三方汽车司机赔付,是不能通过医保报销的,类似的例子还有被人打伤、他人造成的摔伤等。

如果第三方逃逸,无法支付医疗费,或无法确定第三方的,可以申请由社保基金先支付。后续社保基金有权向第三方追回已支付的金额。

那么,如果就医时不如实告知是第三方造成的,是不是就可以报销了?

小心!这种行为已经涉及 骗保,《社会保险法》规定:不仅要退回骗取的报销金额,在这基础上,还要处以 2 - 5 倍的罚款。

注意!遇到这3种情况,医保一分钱不报!无法报销的费用该怎么办?

以上三点,就是我们常见的医保不报的情形。

这也是为什么我们常说只有医保是不行的,毕竟还有很多费用是不报的,所以最好搭配商业保险。

注意!遇到这3种情况,医保一分钱不报!无法报销的费用该怎么办?

我们交的职工医保费用,会被分成两部分,公司交的部分划入统筹账户,自己交的部分进入个人账户,两个账户的用途也不一样:

  • 统筹账户:相当于国家的钱,由国家统一支配。不管谁生了病,只要买了医保,符合报销条件,都可以从这个账户里“取钱”看病。

  • 个人账户:即你自己的账户,里面的钱可以自己支配,但须专款专用,只能用来看病买药。

我们常说的 医保报销就是从统筹账户里扣的钱,而不是个人账户。那如果医保报销金额为 0,医疗险还能报吗?

前段时间,我们收到王女士的询问:

她给孩子买的是 平安少儿保障计划,医保目录内的费用经医保结算后,0 免赔 100% 报销,未经医保结算扣除 300 元免赔,按 55% - 95% 报销。

王女士孩子近期生病,就诊后的医保结算单显示:医保统筹基金支付为 0 元。

注意!遇到这3种情况,医保一分钱不报!无法报销的费用该怎么办?

她很疑惑:这到底算不算经医保结算?医疗险是按 100% 还是 60% 报销?

我们咨询了核赔专家,得到的回复是:

无论是小额医疗险、百万医疗险还是惠民保,它们的理赔审核规则都是:只要有医保结算单,即便报销金额为

0,也是认定为已经过医保结算。

所以,王女士孩子的医保目录内的医疗费,是能按 100% 报销的。

注意!遇到这3种情况,医保一分钱不报!无法报销的费用该怎么办?

关于医保和医疗险的报销问题,我们挑选了 2 个大家比较关心的常见疑问,希望能帮助大家理解。

1、 个人账户支付的钱,医疗险能报销吗?

医保个人账户的钱其实是自己的钱,看病时用个人账户支付的这部分钱并不算医保报销,它属于医保目录内的费用。

我们常说的医保报销,是指从统筹账户里扣的钱。

所以,个人账户支付的钱是可以通过医疗险报销的,保险公司会把这部分钱纳入理赔范围内,根据免赔额、赔付比例进行报销。

2、以有医保身份投保但未经医保结算,医疗险能报吗?

可以报,但报销比例会降低。

大部分医疗险的理赔规则基本是这样的:

如果是以有医保的身份投保,且经过医保结算,一般能 100% 报销;但如果未经医保结算,只能报 60%。

注意!遇到这3种情况,医保一分钱不报!无法报销的费用该怎么办?

目前,我们国家有 13.6 亿人参加医保,仍有一小部分人连最基础的保障都没有。

医保相当于打底内衣,而商业保险是外套,打底内衣不能没有,但要想穿得暖和,还是要加上商保这件外套。

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全部评论(120)
shenpeng1975
57
07-08 19:08

“为什么别人一分钱都不用花,而自己医保报销后还得自掏腰包?”这个,地球人都知道

sjyh
12
07-08 21:21

医院,药店的消费,医保卡刷卡的时候为什么不能直接报呢?不就是不想给吗

值友7161488622
30
07-08 22:13

搞那么复杂,就生怕你知道[无所谓]

偷懒的老猫
8
07-08 22:43

老干部们好像全报销,我老爸做心脏支架时,遇到过老干部占着病床,医生和家人都劝不走,他觉得自己就是有病,医生却啥也检查不出!![傻笑][傻笑]

ly85323
7
07-10 13:49
shenpeng1975 “为什么别人一分钱都不用花,而自己医保报销后还得自掏腰包?”这个,地球人都知道 1
ly85323 的确功劳在那摆着呢,应该的 2
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离休人员,抗战老兵(非我党也可),有贡献的科技工作者等等。你真以为一个小小的司局级或者省部级就能什么都报,过我手的这种级别医保账多了去了,多多少少都得掏点,和北京普通老百姓比起来也多不到哪去

托尼酷子
5
08-22 07:58
shenpeng1975 “为什么别人一分钱都不用花,而自己医保报销后还得自掏腰包?”这个,地球人都知道 1
ly85323 的确功劳在那摆着呢,应该的 2

阶级红利而已,哪有那么多功劳

ly85323
5
07-13 23:32
shenpeng1975 “为什么别人一分钱都不用花,而自己医保报销后还得自掏腰包?”这个,地球人都知道 1
ly85323 的确功劳在那摆着呢,应该的 2
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freedom265 你这个我就不信了 你说那种级别的当官的我接触不到 就我身边朋友的差距就不是一般的大 国家电网工作的和私企工作的差不多的病最后花的钱可是差了不少 5

我说的是医保卡报销那部分,这是国家管的,你说的是不是单位福利好有二次报销的那种吧,那不是国家管的范畴,那是单位自主行为。你要不信你找个中组部旁的国家电网公司的员工医保卡和别的私企的医保卡,再给你找个普通单位退休带特病的医保卡,我给你用北京市医保系统做个虚拟账你看看,谁报的多,再给你找个司局级做一个看看和普通百姓能差多少,再给你看个抗战老兵的报销比例,时代是会变的,咱们眼光得向前看。

萧塞丰羽中
5
07-12 07:03
偷懒的老猫 老干部们好像全报销,我老爸做心脏支架时,遇到过老干部占着病床,医生和家人都劝不走,他觉得自己就是有病,医生却啥也检查不出!![傻笑][傻笑] 1

那些不是全报的,全报跟你不在一个楼层,正t以上

ttttto
5
07-09 00:37

说医保不报销的各位你们认真的吗,医保都是结算的时候自动把报销部分扣除,只需要支付个人承担部分就可以了,所以不需要回来报销这个流程,难道一定要像医疗险一样拿着发票跑一趟心理才舒服?而且医疗险暗搓搓引导大家觉得医保坑,底下评论也不知道是真不懂还是那啥,真是呵呵了[邪恶]

maxshao
3
08-21 13:54
shenpeng1975 “为什么别人一分钱都不用花,而自己医保报销后还得自掏腰包?”这个,地球人都知道 1
ly85323 的确功劳在那摆着呢,应该的 2
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ly85323 离休人员,抗战老兵(非我党也可),有贡献的科技工作者等等。你真以为一个小小的司局级或者省部级就能什么都报,过我手的这种级别医保账多了去了,多多少少都得掏点,和北京普通老百姓比起来也多不到哪去 4

真的有你没见过的