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保险合同你想改就改?保险公司败诉,大快人心!

值友6038017711 04-04 20:03 关注

保险本质上就是风险对赌协议合同,投保人交钱,保险公司承担风险,现代社会法治为先,社会关系中最重要的就是契约精神,当初你承诺的,那你就要履约兑现。

今天来看一起让我都感觉匪夷所思的保险诉讼案件。

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2018年6月22日,重庆蔡先生给自己3岁的儿子,购买了一份由泰康在线通过其官方APP销售的医疗险:《泰康悦享中华B款高端医疗保险》

3岁孩子首年的保费为1781元,在50岁之前,每年的价格浮动在1000-3000元之间,这个价格相比市面的百万医疗险,大概要贵了2倍左右。

根据蔡先生介绍,他知道这款保单性价比不高,但是他看重的是保险合同里的保证续保内容:只要累计理赔金额不超过300万,就可以保证续保至99岁

保险合同你想改就改?保险公司败诉,大快人心!

关于医疗险,有两个概念很容易搞混,不仅仅是普通投保人,行业里的保险从业人员可能都很难解释清楚:保证续保vs二次核保

所谓保证续保,是针对“产品停售”而言,保险公司承诺,以后即使产品停售下架,也不会影响已投保的老客户的权益,老单继续可以续保。

因为医药费价格上涨的不确定性太大,目前我国医疗险的设计期限往往都是1年,不像重疾险可以长达保障终身,所以的确存在“产品停售下架后,投保人(因年龄增长、身体状况变差等其他原因)无法续费”的可能性。

绝大多数的保险公司,在合同中写明保障期为1年,如果真的产品停售,一般采用升级换代的形式,推出新产品,将老客户无缝转移过去。

这里的“无缝对接”是指:新单无等待期、被保人无需再次核保。

最近几年,有个别保险公司在合同条款里明确写明“保证续保”的字眼,明确写明停售也不影响,但是保证续保的时间大概是5-6年,最长的是20年。

再来说二次核保。

所谓二次核保,是指被保人在续费时,是否需要重新再次核保;这种限定对于已经发生过理赔的客户来说,就是非常关键的了。

从我实际经验来看,但凡有续保二次核保要求的保单产品,发生过理赔的,95%都无法再续费(否则这条合同条款就失去了实际意义),买了有二次核保的医疗险产品,你就应该做好思想准备:这份保单只能理赔1次。

明白了两者区别,我们就知道,保证续保对我们来说是好事,在产品性价比高的前提下,有保证续保更好、没有也能接受;二次核保对我们是坏事,只要有、就不买。

保证续保与二次核保,这两个概念是有交叉的,也就是一款产品可能存在以下4种可能性:

1.保证续保、无二次核保

2.保证续保、需二次核保

3.非保证续保、无二次核保

4.非保证续保、需二次核保

如果要我来排序,那我的选择是:1>3>2>4

2

我们回到泰康这起诉讼争议。

在2018年6月22日,合同订立伊始,泰康在保险条款中白纸黑字明确了“保证续保至99岁”,但是在2019年6月23日,泰康以短信的形式通知蔡先生,要求单方面变更产品条款。

保险合同你想改就改?保险公司败诉,大快人心!

蔡先生仔细阅读了条款变更后的内容,在修改后的合同中新增了“停售处理”一栏:“若因不可抗力导致本保险统一执行停售,我们将在本合同期满日前以书面形式或者双方认可的其他形式通知您,并将不再为您办理本保险的相关续保手续。”

保险合同你想改就改?保险公司败诉,大快人心!

当初宁可花高价给孩子买保险,看重的就是可以续保一辈子,现在刚过了一年,条款你说改就改,毫无诚信而言,这种气谁受得了?

泰康给的回复理由是,公司是根据银保监办发[2018]19号文(《关于组织开展人身保险产品专项核查清理工作的通知》)的要求,对公司所有在售存量产品的合法合规情况进行全面自查,对发现的问题要及时有效整改。

这则监管通知中的第24条指出:

保险合同你想改就改?保险公司败诉,大快人心!

有些保险公司的费用补偿型医疗保险,为追求营销噱头,在严重缺乏经验数据、定价基础的情况下,盲目设定高额给付限额,并在短期健康保险中引入“终身给付限额”“连续投保”等长期保险概念,夸大产品功能,扰乱市场秩序。

保险合同你想改就改?保险公司败诉,大快人心!

据此,保险公司以监管要求为由单方面修改合同,蔡先生不认同保险公司的做法,双方协商未果,诉诸法院。

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2019年11月,蔡先生作为原告将泰康告上法院,主张诉求有二:

1.要求保险公司确认与原合同有效;

2.要求保险公司继续履行该合同。

一审法院认为,保单在生效后,蔡先生按时缴纳了保费,已经履行了合同义务,确认该保险合同继续有效;对于保险公司所说蔡先生缴费是同意新合同的辩称与事实不符,法院不予认可

对于泰康单方面变更合同条款内容,未经投保人一方同意,法院判定新的保险合同未成立,保险公司应按照原合同继续履约。

对于被告保险公司辩称变更原因系监管机构要求,法院指出:

“清理通知是监管部门对保险公司销售保险产品进行管理的一般性规范,即使泰康人寿重庆分公司认为其销售的保险产品出现了违反该通知的情况,也应该依照《保险法》等法律、法规和监管规定的要求依法处理,不得直接单方面变更合同条款。”

对于一审的判决结果,泰康表示不接受,继续上诉,2020年12月3日,二审判决宣判,驳回上诉,维持原判

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看到这里,吃瓜小伙伴会不会觉得,银保监会对于泰康违规产品的清查通知,成了泰康侵害消费者权益的理由借口,法院判决后,泰康要是真听从判决,那会不会就跟银保监会再次违规顶上了呢?

其实不会的,保险公司的办法多的是。

对于因为历史原因导致的个别保单出现纠纷,保险公司往往会以“批单”形式,对合同条款中进行特殊约定变更,从法律效力来讲,批单的效力大于原合同,这就给了保险公司因为个案灵活修改格式化合同的空间。

这在《保险法》第20条、《保险法》司法解释二的第14条都有明确规定:

“投保人和保险人可以协商变更合同内容。变更保险合同的,应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单,或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。”

“非格式条款与格式条款不一致的,以非格式条款为准。”

所以大家大可不必为保险公司没有手段履约服从法院判决担心了。

可能有的读者会说,保险公司为什么事前不进行批单修改?干嘛要跟投保人蔡先生到法院闹到了二审,最后结果不还是吃瘪?

嘿嘿,你这么想,就太天真了。

泰康不就是给一个蔡先生投保人履约么,没跟泰康死磕的另外那些千千万万的蔡先生,是不是认倒霉了?接受了保险公司单方面变更条款或者事后自行退保了?

关于批单这种绕过保险合同灵活修改的“潜规则”,真就有保险公司在这里面做文章。

在合同条款中,明确写了医疗险产品的报销范围仅限医保内、不含进口药自费药,但是在批单中修改为可以100%报销进口药自费药。

我估计头脑灵活的读者,马上就知道保险公司这么做是要干嘛了。

顶着同一个产品名字,在线下代理人推销的方式下,捆绑重疾险作为附加险,神不知鬼不觉的卖低保障版本;在互联网信息高度透明的线上销售渠道,卖高保障版本,而且两者价格是相同的。

保险合同你想改就改?保险公司败诉,大快人心!

有点大数据杀熟内味了。

保险合同你想改就改?保险公司败诉,大快人心!

说到最后,这起保险诉讼案件并不是因为理赔出现纠纷,而是投保人在续费的时候及时识破了保险公司的套路,正当维权没被保险公司套路。

要不怎么说,买保险你真得组团找队伍,自己单独面对保险公司这个老狐狸,你得多弱势。

可以私信我,咱们群里见。

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