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保险理念 篇十一:医保VS商业保险:有医保,还需要购买商业保险吗

开心保 09-05 14:07 + 关注

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在中国,最好的保险莫过于国家医保,作为一项惠及十几亿人口的保障体系,医保涉及内容庞大而复杂,尤其是我国各省市医保政策都不尽相同,很难用三言两语讲清楚。今天,希望能够通过这篇文章,帮助大家了解国家医保,走出误区,用好医保和商业医疗保险。

文章由以下三部分组成:

一、什么是国家医保

国家医保是具有福利性质的,不以盈利为目的,不是任何一种商业保险能够替代的。医保具有以下两个特点:

①没有投保门槛:很多人会因为既往病史、职业风险高或者年龄过大等原因买不到商业保险,但为社会医保是半强制性的,不分职业,不问年龄,不限身体健康与否,都可以顺利投保。这是社保最大的优势。

②保证续保,终身有效:目前市场上没有保证终身续保的商业医疗险,一个也没有。但是社保医保不同,只要你一直参保,就一直能享受医保待遇。不用担心生病理赔后影响续保,也不用担心产品停售。这是任何商业保险都做不到的。

那么什么情况下算是有医保呢?其实,我国绝大多数人都是有医保的。2018年,我国基本医保覆盖人数已经超过13.5亿人,基本实现全民参保。当然,如果你搞明白我国医保包括哪些类别,相信答案不言自明。

根据参保人群的不同,医保可以分为职工医保、城城镇居民医保、新农合3种(具体如下表所示),只要参加其中任何一种,都算有医保(社保)。


保险理念 篇十一:医保VS商业保险:有医保,还需要购买商业保险吗


特别提醒断交社保医保的朋友以及自由职业者,医保非常重要,是国家给予我们在生病时的基本保障,有条件一定要缴,没有条件创造条件也要缴。


二、医保是怎样报销的

虽然医保覆盖广,能解决人们的基本医疗需求,但不可避免会有诸多报销限制。

根据社会保险法规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

如下图所示,医保可以理解为:起付线以上,去掉医保范围外自费部分,去掉自负部分,剩余医疗费用才是可以报销的医疗费用。但是需要注意的是,医保报销费用须按规定比例,以封顶线为上限,进行报销。


保险理念 篇十一:医保VS商业保险:有医保,还需要购买商业保险吗


①起付线:起付线以下的部分,医保是不给报销的,需要自己掏腰包

②封顶线:一个结算年度内累计医疗费用超过封顶线的部分,医保基金不予报销。

③自负及自费部分:部分医保药品、诊疗项目、医疗服务设施,医保仅报销部分费用,还存在完全不予报销的情况。

购买药品:医保药品分为甲、乙两类,两类之外不予报销:

甲类药物:594种。临床必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品,药品费全部纳入基本医疗保险基金结付范围。

乙类药物:1942种。可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格较高的药品。乙类药品需要个人先支付一定比例(5%~30%不等)的费用后,再纳入基本医疗保险基金给付范围,和甲类药品一起按规定报销。

诊疗项目:诊疗项目分为医保全额支付、部分支付和不予支付三种。

全额支付:临床诊疗必须安全有效、费用适宜;是由物价部门制定的收费标准;在定点医疗机构的定点服务范围内。

部分支付:一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。如心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料;血液透析、腹膜透析;肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植;等等。

不予支付:一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目及属于特需医疗服务的诊疗项目。如挂号费、院外会诊费、病历工本费等;出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务;各类器官或组织移植的器官源或组织源;等等。

服务设施:医保服务设施主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费。对于如下服务设施,医保明确不予报销:

1. 就(转)诊交通费、急救车费;

2. 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;

3. 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;

4. 膳食费;

5. 文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

不难得出结论,对于常见疾病而言,所需的治疗和药物医保报销额度较大,而对于重大疾病或特殊疾病而言,需要依靠特殊疗法或特效药,医保所能报销的费用十分有限。


三、有医保还需要购买商业医疗险吗

医保的确能使我们避免经济上的打击。但是,如果只有社保医保,没有商业保险,就跟吃白饭没有菜一样,的确能吃饱,但是远远不能吃得好。

(1)医疗费用社保报销后仍有缺口

医保能全额报销报销的诊疗费用和药费十分有限,还有大量项目部分报销或不予报销。一旦发生大病,需要使用到医保外进口药、进口器械或者特效药品、贵宾病房,这些费用并不能通过医保报销,医疗费用带来的经济负担很重。这种情况,投保一份百万医疗险以防范大额医疗费用风险,还是很有必要的。

(2)非医疗损失医保并不报销

医保可以报销医疗费用支出,非医疗损失却并不能得到补偿,这也是一笔不小的支出。一个人生大病往往是拖累一个家庭,如果需要交给医院10W块的话,那么,其它的各种支出至少出得以W为单位算才对,加上收入损失,就更多了!

如果生病的人是家庭的家庭支柱,会面临收入中断、需要其他成员照护的情况;如果生病的是老人或孩子,要么其他家庭成员自己看护,要么请护工照顾,都需要钱。其他如出院康复费、因为误工而减少的收入、营养费、交通费、异地就医需要的租房费、医患协调费等等,都还在源源不断的招手。且不说医疗费用实际报销多少钱,其他这些费用医保是绝对不会管的。

对于重大疾病,一般还有五年的康复期,如果病人在此期间还要为家庭收入不断奔波劳碌,治疗效果又哪里有保证呢?这是我们需要商业重疾险的原因。

总之,万一生了大病,仅靠医保是远远不够的,在各种骗捐事件导致社会信任缺失的情况下,众筹也显得那么不靠谱,条件允许的话,医保+商业保险才是我们面对疾病风险的解决之道。


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