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免赔额1万,我的理赔扣了2万

精算师八哥 08-03 21:55 关注

无论是买了百万医疗险,还是想买百万医疗险的朋友,对于“免赔额”这个概念一定不会陌生。

医疗险是实报实销制,在医院花多少,保险公司对应报多少,不会有额外收益,这与重疾险是不同的。

所谓免赔额,就是医保报销之后,个人先自付一部分,然后剩余部分,保险公司才会相应理赔。

举个例子,小明出了车祸导致下肢骨折合并腹腔大出血,经过6个月的住院治疗,一共花费25万元,其中有10万元是医保外的进口器械,如钛合金的骨钉骨板等,因为融合度高治疗效果好,取出手术不易断裂无需二次动刀。

当地医保针对三甲医院的住院报销比例为70%,所以在有百万医疗险的情况下,费用分摊如下:

医保报销:15万*70%=10.5万

个人自付:1万

保险公司理赔:25-10.5-1=13.5万

免赔额1万,我的理赔扣了2万

明白了基础概念,我们回到本文的标题,为什么明明是1万免赔额的医疗险,自己会承担2万元的医药费呢?

答案是,跨了两个保单年。

免赔额1万,我的理赔扣了2万

所谓保单年,是相对自然年的一个专业术语。每年的1月1日到12月31日为一个自然年度,而保单年是指自合同生效日开始,往后推算一个年度。

比如小明3月14日付费投保,保单是3月15日生效,那么这份保险的保单年就是3月15日至次年的3月14日。

在上面的案例中,如果小明是5月份出事,住院到11月份,那么发生的医药费,全程都在一个保单年度内。那么确实,就像上文演示的,自付1万元免赔额部分,其他所有费用都是保险公司承担。

但是如果恰巧,是12月份出事,6月份才出院,那么这就涉及医药费横跨了2个保单年了。

例如,在12月3日到次年的3月14日,该区间的医药费适用于上一年度的理赔报销,次年3月15日至6月8日,该区间的医药费就适用于下一年度的免赔额。

实际操作中,各家保险公司也会建议在每个保单年度内,让投保人结算医疗费用。如果病没好还无法出院,费用也没办法结算,那么在次年理赔时,会扣除2年的理赔额,即个人自付2万元。

有的保险公司会稍微人性化一些,在保单条款中写明,对于跨年的理赔,最多会再给1个月的理赔宽限期。也就是说,如果是3月15日生效的保单,那么在3月15日至4月14日期间内发生的医药费,都适用于1个免赔额。

不过这种小福利,是仅针对保单快过期的一小段时间内的优惠政策。对于像本文小明的案例,6月份出院,那么4月15日至6月8日这段期间的住院医药费开支,个人依旧是需要再多掏1万块的。

免赔额1万,我的理赔扣了2万

看到这里,有的读者会问一个问题,在已经发生了理赔报销,甚至持续住院医疗的情况下,保险公司还会不会接受我们的续费申请啊?眼看着当下人就在医院呢,保险公司会不会不给续保呢?

这就要看你买的这款保单,关于次年续费的条件,是怎么规定的。

如果条款合同里面约定好了,不因被保人身体健康状况、是否发生过理赔而单独拒保,那么你即使前脚拿到理赔款,后脚就续费使保单再生效一年,保险公司是没话说的,只能含泪接受。

唯一例外的情况就是,这款保单全国停售下架,不再卖了,那么我们只能认栽倒霉。

免赔额1万,我的理赔扣了2万

目前网上热卖的几款医疗险,还没出现过这种情况,老产品停售下架也会以升级到最新版的新产品形式进行更新迭代,也不会拒绝单个客户续费。

但是我的确知道有一些大公司的线下医疗险,会有停售下架后无法续保,造成理赔纠纷的案例。具体是哪家我就不点名了,毕竟线下销售的影响力传播力不及线上,坑你一把其他人也不知道。

但是,并非所有的医疗险在续费时都是这么友好的。有的线上保单在续费的时候,保险公司也需要在审核被保人情况后,再决定是否接受其继续投保。

我私下问过几家保险公司内部员工,看看各家公司二次核保的标准到底是怎么样的。

结果是各家公司考虑的因素都不太一样,主观成分很大。

有的严一点的,认为你当下就在住院,后面肯定还有报销的,那就直接拒保,让公司避免眼前的直接经济损失。

有的松一点的,看你这个已经理赔的病是不是慢性病,如果出院后不太可能继续回来住院的,还是可以接受续费投保的。

有二次核保的百万医疗险,面对的客户群体主要是老年人、三高问题的亚健康人群等。这类客户本身就很难买到医疗险,所以这样的保单,预定的合同条款严格一些大部分人也是可以接受的。

免赔额1万,我的理赔扣了2万

除了注意年份、续费有无二次核保,还有1个小问题需要注意。

同一年度内,发生两次住院,那怎么办?

两次住院要区分都是什么病。

目前市面上的百万医疗险,针对一般医疗住院与重症住院,关于免赔额是区分对待的,前者适用1万免赔额,后者是没有免赔额的。

也就是说,如果得了胃癌住院,个人无需再花1万块,扣除医保后保险公司都给报销。

那么,如果确诊胃癌,经过一段时间治疗后康复出院。但是后来复查的时候,又检查出了肠梗阻(非重症)还需要住院治疗的,那么第二次住院的免赔额怎么计算?

这里,不同的医疗险保单的处理也不一样。

有的保单只要发生重症住院后,就可以免除当年的免赔额。这样,当发生肠梗阻住院时,就没有免赔额限制了,保险公司可以全额承担。

有的保单在合同里规定的是,患恶性肿瘤/重症后,给1万的津贴,这样相当于变相把免赔额给免了。但是,这种情况下,在上述肠梗阻住院的时候个人就仍需要承担1万的医疗费。

需要注意的是,无论哪个保单,对于二次住院也仅限于因重症住院的同一保单年度内。如果上年重症住院,次年发生非重症住院,那也还是要自付1万元的。

嗯,保险公司就是这么较真钻字眼,老狐狸可不是白给的。

免赔额1万,我的理赔扣了2万

如果你愿意多花一点钱,买0免赔额的百万医疗险,那么我上面说的这些问题,就都不存在了,反正医保报销完,保险公司全部兜底,自己不操心肯定是最好的。

但是0免赔的产品,价格要比有1万免赔额的产品贵1倍左右。

看着贵1倍是挺多,但是医疗险本身很便宜,贵出来的其实也就是几百块钱,还好啦。

以市面上网红的两款百万医疗险为例,30岁的人,买1万免赔的医疗险,价格是296元,而买0免赔的要621元。


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