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重疾险的真、假“三同”条款

大鱼测评 09-11 17:49 关注

现在有很多朋友选择重疾险,更倾向重疾可以多次赔付的方式。那么,投保了多次赔付的重疾险,第二次患重疾一定能理赔吗?答案是否定的。

原因除了比较好理解的两次重疾的间隔期要求和一些产品的分组限制外,还有一个多数重疾险都包含的隐藏条款,即“三同”条款。今天我们主要来讨论下这个问题。

什么是“三同”条款?

重疾险的真、假“三同”条款

“三同”条款的定义如图,是指在同一疾病原因、同次医疗行为、同次意外伤害事故任一情况下,多种重疾只能按一种赔付。

说好的多次赔付,多了这么一个限制,是不是又有坑?

也不一定。

一方面,市面上的多次赔付重疾险,没有“三同”条款的屈指可数,大家基本都有这个限制;另外,即使是有“三同”条款,也只限制了一些极端情况下,多种重疾是否能够同时赔付的问题。条款本身不影响自然状态下多种重疾的发生率。

这些极端情况例如“同一疾病原因”对应的患恶性肿瘤后,再因肿瘤再器官移植手术或造血干细胞移植术、“同次意外伤害事故”导致的严重昏迷和瘫痪等。

但其他情况,重疾险中的疾病大多数致病机理复杂各异,如果真遇到两种重疾,医学上也很难确认是“同一疾病原因”引起的了。

另外,重疾险中有很多条款看起来和“三同”条款类似,消费者看了也是云里雾里,我们姑且叫它假“三同”条款。

假“三同”条款和“三同”条款的描述,不仔细看很难看出区别,保险条款上的文字过于密集,信息量过于巨大,这些条款很容易被认成“三同”条款。

辨别“三同”条款,有个快速的方法——找关键词。“三同”条款中的关键词有“同一疾病原因”、“同次医疗行为”、“同次意外伤害事故”和“多种重疾”四个,如果条款中少了其中任何一个,或者多出了一些相似的词汇,就可能不是“三同”条款了,最常见的假“三同”条款有下面几种情况。

1.“一同”条款

这类条款只限制“同一疾病原因”导致的多种重疾只赔付一种,对“同次医疗行为”和“同次意外事故”导致的多种重疾赔付没有限制,比“三同”稍有优势。

重疾险的真、假“三同”条款

但市面上多次赔付的重疾险,每两次重疾赔付都有180天-1年的间隔期,“同次医疗行为”和“同次意外事故”引起的两种重疾很难间隔半年以上发作,所以即使只有“一同”的限制,也大概率可能因为两次重疾赔付的间隔期要求,只能赔付一次。

2.重疾外其他责任的不重复赔付

以下两类条款同样虽然也是通过同一疾病原因、同次医疗行为、同次意外事故的情况限制赔付次数,但限制范围在不同责任之间。

重疾险的真、假“三同”条款

重疾险的真、假“三同”条款

以第一条为例,轻症、中症、重疾在同一原因和同次医疗行为过程中同时发生时,这三项只给付最严重的重疾保险金,轻症、中症在此时就不额外给付了。

此类条款限制情况:

很多确诊恶性肿瘤的患者,也伴随原位癌转移的情况,前者属于重疾,后者属于轻症,这时就只按照重疾赔付了,轻症不作额外赔付。

非限制情况:

与之相对应的,若被保人先患原位癌,再患恶性肿瘤,两次确诊无关联,非同一原因引起,那么原位癌按轻症赔付后,还能再赔付重疾恶性肿瘤。

此类条款对不同种重疾的赔付无“三同”限制。

3.“三同”以外,附带时间限制

还有一种情况,虽然对多种重疾不能都赔付有“三同”的限制,但也放宽了要求,在“三同”条款的基础上,加上“同时发生”的情况,才不予多种重疾的赔付。也就是说,即使是“三同”原因导致的两种或以上重疾,只要不是“同时发生”,也可以赔付多种重疾。

重疾险的真、假“三同”条款

此类限制情况:

一场车祸同时导致的双目失明和严重脑损伤,同时符合重疾理赔标准的两种重疾,因为由同次意外事故导致,并且同时发生,那么只按一种赔付。

非限制情况:

肝癌确诊治疗1年后,再复发肝癌恶化,实施肝移植手术。肝癌属于重疾中的恶性肿瘤,肝移植手术属于重疾中的重大器官移植术和造血干细胞移植术,虽然两种重疾是“同一疾病原因”引起,但不是同时发生,而且满足两次重疾的间隔期要求。所以在这种情况下,两次重疾都可以赔付。

以上是一些与“三同”类似的条款设置,和“三同”一样,这些条款设计的初衷不是为了限制消费者,而是为了避免个案极端赔付的风险,从而在产品定价是尽量压低所有投保人整体的费率。

目前多次赔付的重疾险,绝大多数都有“三同”的限制,没有“三同”限制又没有分组限制的重疾险,属于不同种类重疾多次赔付条款的顶尖配置。保障由弱到强依次为单次赔付、多次分组赔付、多次不分组有“三同”,多次不分组无“三同”,当然价格也呈梯度上升。

没有“三同”的产品固然优质,但也只是多次赔付重疾险中的一个评价角度,真正选择时还是要结合其他责任综合考虑。

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