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理赔时,什么情况下最容易被调查?如何调查?

京哥保 11-18 14:24 关注

大家晚上好,理赔一直是买保险避不开的话题。我和很多读者聊过天,被问到最多的问题之一便是:这款产品理赔靠谱吗?

这说明:对于保险公司理赔的不信任,是阻碍很多人买保险难以跨越的一道鸿沟。

在实务中,之所以会拒赔,主要原因是出险后,保险公司会核赔,核赔通不过,就可能拒赔。

借着此篇文章,和大家简单聊聊核赔的问题,以便帮助大家更好的了解理赔。

一、这3种情况,容易引起核赔

不同的情况,核赔的尺度不一样。

比如一些小额理赔,保险公司核赔主要通过理赔材料,判断一下是否与保险责任相符、计算一下保险金给付额度,很快就能理赔。

对于以下三种情况,最容易引起保险公司核赔人员兴趣,很可能会开展深入调查。

情况1:刚投保不久便申请理赔

这是保险公司发起理赔调查的重要原因之一,保险产品一般都有等待期,如果刚过等待期,就发生了保险事故,大概率会被重点关照。

情况2:理赔金额过高

理赔金额越高,保险公司通常会越谨慎,至于额度是多少,各家公司标准有差异。

如果存在在多家保险公司投保,累计保额非常高的情况,不排除多家保险公司联合调查的可能。

情况3:发现存在既往病史情况

在申请理赔时,保险公司通常会要求提交病历,有过就医经验的朋友会清楚,医生看病时往往会先了解一下疾病史,相关情况也会写在病历当中。

当保险公司核赔人员发现被保险人存在投保前未如实告知的病史时,有可能会发起调查,以了解详细信息,寻找证据。

二、核赔的常见途径

保险公司既然要调查,就肯定会有便于调查的途径。保险核赔最常见的途径有三种:

途径1:社保就诊、买药记录

最简单最直接的手段,就是了解社保记录。我们的社保卡记录了大家的医疗消费记录,主要包括门诊信息,住院信息。

如果发现有相关就诊记录,如高血压,糖尿病等。就是理赔的很大的隐患。

医保卡,给家人刷药可以理解,但千万别给家人就诊。

医保卡给家人刷药还好,只要能多保留几年自己的体检数据,以后核赔即使查询到有购药记录,也可以自证清白。

如果给家人就诊就比较麻烦,这就是诚信问题,一般保险公司很难接受。

途径2:医院就诊记录

我们只要去医院就诊,就会留下就诊记录保存在医院。

根据国家卫生计生委办公厅与国家中医药管理局办公室最新在2017年联合发布的《电子病历应用管理规范(试行)》中第十九条规定:

门急诊电子病历保存时间不少于15年,住院电子病历保存时间不少于30年。

其中详细记录了门诊或住院的详细信息,所以保险公司根本不担心无处可查。

途径3:同业的投保和理赔记录

不同保险公司的核赔人员之间有建立小联盟,这个小联盟是自发组织成立的。

比如,A保险公司的客户老王申请理赔,A保险公司的核赔人员可能会询问联盟其他成员,老王是否在他们公司有过投保或理赔记录。

目前消费者的投保和理赔数据并没有完全打通,未来在中保信构建的保险业统一数据平台下,各保险公司之间数据会越来越集中。

三、保险公司凭什么查医疗记录?

不少朋友都很好奇,保险公司为什么可以查看我们的就医记录?难道是因为保险公司与医院之间存在利益勾结?

当然不是。国家卫生计生委、国家中医药管理局在2013年联合发布的《医疗机构病历管理规定(2013年版)》中的第二十条规定:


理赔时,什么情况下最容易被调查?如何调查?


所以当保险公司提供相关材料之后,医院是可以根据需要提供患者部分或全部病历的。

细心的朋友可能会发现,上面的规定中有提到保险公司需要提供“患者本人或者其代理人同意的法定证明材料”。

也就是说保险公司需要取得我们的授权,才可以向医院提出查看历史病历的要求。

这个“授权”的过程,其实在我们投保的时候,就已经完成了。

以目前性价比较高的信泰人寿“达尔文3号重大疾病保险”为例,这款产品的投保须知第四条就是“声明与授权”,具体内容如下:


理赔时,什么情况下最容易被调查?如何调查?


实际上,几乎所有的保险产品,在投保时都需要客户提供这类授权,只是大部分人在买保险的时候,并不知道。

为此,京哥也专门和一家保险公司的核保老师请教过,回答如下:


理赔时,什么情况下最容易被调查?如何调查?


四、总结

虽然理赔调查看起来不近人情,但是只有这样做,才能保证大多数投保人的利益,防止不满足健康告知要求、带病投保的人进行骗保。

如果带病投保都可以理赔,那保险公司理赔案件会变多,成本就会高,从而保险产品价格提高,这样身体健康符合要求的人买保险,就吃亏了。甚至可能会产生劣币驱逐良币的现象。

为了未来出险能够顺利理赔,京哥提供3点建议:

建议1:如实告知自己的健康问题,不要抱有侥幸心理,能买就买;

建议2:看病就医留意自己的病历,出现错误即使找医生纠正;

建议3:就医史为诚信档案,不要随意借出社保卡冒名就医。

本文完,希望对大家有帮助。


理赔时,什么情况下最容易被调查?如何调查?


【写在最后】

以上内容如果对大家有帮助,记得给京哥点个赞。如果你有保险问题,而我的分析还是不能帮助你系统梳理如何配置好保险,大家可以私信我,看到后京哥会第一时间给予大家答复。

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