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好消息!不符合保险合同也能理赔?这正在成为常态

坤鹏论保 09-12 21:49 关注

保险领域内,一切按合同办事的原则正在悄悄发生变化,这种变化体现了人文关怀,让保险在合同之外,又多了份人情。

——坤鹏论保

好消息!不符合保险合同也能理赔?这正在成为常态

我们买保险,不是为了给保险公司捐款,而是为了向它转移风险。

万一遇到自己承受不了的风险,保险公司可以在关键时刻给付一笔钱。

虽然,钱不是万能的,但是,关键时刻,没钱往往是万万不能的。

如果和保险公司负责理赔的人打过交道就会发现,他们最常说的一句话就是:一切按合同办。

至少在很长一段时间内,保险合同作为解决纠纷的工具,不管你是否愿意接受,也必须接受。

很多人都很郁闷,合同是保险公司提供的标准版本,自己别说没有权限修改了,连看都看不懂。

特别是重疾险,那些对重疾的定义,每个中国字都认识,放到一起就看不明白。

侥幸看明白了才发现,原来那么多文字都是为了限制自己理赔的呀!

明显的人为刀俎,我为鱼肉。

不过,最近的趋势是,保险合同对理赔条件的规定,越来越不管用了。

而是,一切都在向着更有利于被保险人的方向发展。

对于这个趋势,坤鹏论保非常支持。

今天,鹏哥就以重疾险纠纷为例,以实际法院审判案例给大家看看具体情况。

空口无凭,现实的案例最有说服力。

本文重点内容:

一、哪些事情容易有纠纷?

在重疾险的理赔纠纷中,理赔条件无疑是最大的纠纷点。

可能很多人不清楚,重疾险并不是确诊即赔,而是分成三种情况:

确诊即赔3种;

实施了约定手术后理赔5种;

达到约定状态后理赔17种。

这是2007年制订的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中规定的25种重大疾病的理赔条件。

现在主流重疾险,重大疾病保障通常都会有上百种疾病。

除了规定的25种疾病以外,其他疾病理赔条件,也是参考这三种情况。

真正能做到确诊即赔的,只有以下三种疾病:

今年,银保监会推出了《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版》,将重疾险必保的25种重大疾病扩展到28种。

之前鹏哥还遇到过一个网友,说自己朋友那里买重疾险,可以做到确诊即赔。

鹏哥给他的建议是:

让朋友提供一下保险合同,然后逐条确认一下。

这下他才发现,朋友根本就提供不出有确诊即赔条款的保险合同,于是,这件事情也就不了了之。

正是因为并不是所有重大疾病都能做到确诊即赔,才有了后来的理赔纠纷。

作为投保人和被保险人,既然能申请重疾险理赔,大概率情况下肯定是得了重病。

如果遇到保险拒赔,想心平气和地沟通,谈何容易?

大家站的角度不同,对保险理赔的期待不同,有纠纷是在所难免的。

二、为什么说保险合同说了不算?

很长一段时间以来,解决纠纷的唯一参考标准就是保险合同。

符合保险合同规定的,可以得到理赔。

不符合保险合同规定的,即使起诉至法院,也得不到理赔。

但这种情况在最近正在得到改善。

特别是《健康保险管理办法》于2019年12月1日开始执行以后,让保险合同说了不算的趋势更明显。

《健康保险管理办法》第二十三条规定:

保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

其实这个《健康保险管理办法》是新修订的。

在2006年8月7日时,当时的保监会就已经发布过一版《健康保险管理办法》。

其中第二十一条规定:

保险公司拟定医疗保险产品条款,应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利,不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

我们还是来看几个真实的司法审判案例。

案例1:

2013年2月27日,李先生作为投保人及被保险人,在百年人寿买了一份终身寿险,附加终身重疾险。

2018年10月23日,李先生到医院做CT检查,诊断为:

1. 冠脉中度钙化;

2. 符合冠状动脉粥样硬化并官腔轻-重度狭窄CTA表现;

3. 左前降支中段心肌桥形成(壁冠状动脉)。

同年10月26日住院治疗,诊断为:

1. 不稳定型心绞痛;

2. 心功能Ⅱ级(CCS分级)。

并在当天进行冠状动脉造影术和冠状支架植入术。

经过治疗,病情稳定,于10月31日出院。

出院后,李先生向百年人寿申请理赔,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

李先生将百年人寿告上法院。

一审法院认为,百年人寿公司需要赔付被保险人重大疾病保险金。

理由是:

中国保监会《健康保险管理办法》第二十一条规定,健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

李先生的情况,保险公司需要理赔重大疾病保险金。

百年人寿不服,提起上诉。

理由是,李先生购买的重疾险产品是公司报保监会审批备案的,对重大疾病进行程度约定,是整个保险行业通行标准。

李先生所患疾病,未达到规定的严重程度,不符合通行诊断标准,不在承保范围内。

二审法院经过审理后认为,一审结果认定事实清楚,驳回上诉,维持原判。

疾病达到约定状态才给予理赔的,在整个重疾险中占比最大。

案例2:

贺先生于2017年6月27日投保了太平洋人寿的一款重疾险。

并作为投保人,给其女儿购买了两份太平洋人寿的重疾险,附加投保人豁免。

2019年1月23日,贺先生被确诊为急性肾功能衰竭。

2019年9月10日,一审法院出具民事调解书,太平洋人寿支付贺先生重大疾病保险金。

但贺先生作为投保人,为其女儿投保的两份重疾险,向保险公司申请投保人豁免,保险公司以不符合合同规定拒绝。

贺先生将太平洋人寿告上法院。

一审法院审理认为,本案争议焦点是,原告所患急性肾功能衰竭,是否达到合同约定豁免保费的条件。

根据《健康保险管理办法》第二十一条规定,按照医疗领域通说对肾功能衰竭的表述,原告所患疾病已达到较为严重的程度,且原告因被确诊为急性肾功能衰竭,被告公司已向原告支付重大疾病保险金,应视为被告对原告所患疾病的认可。

原告身体状况符合合同约定的豁免条件,被告应当按照合同约定,豁免原告保费。

好消息!不符合保险合同也能理赔?这正在成为常态

案例3:

2011年5月7日,投保人陈女士在新华保险为李女士投保了一份两年保险,附加重疾险。

2019年1月2日,被保险人李女士经医院诊断为下肢骨筋膜室综合症,并于当日进行左小腿骨筋膜室切开减张术。

术后仍有大量肌肉组织坏死,感染难以控制。

于2019年1月18日在全麻下行左下肢膝上截肢术,恢复良好,现已出院。

出院后,李女士向新华保险公司申请理赔。

2019年4月24日,新华保险以不构成赔偿条件为由,拒绝理赔。

保险条款约定的“多个肢体缺失”要求“因疾病或意外伤害导致两个或者两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离”。

李女士将新华保险告上法院。

一审法院认为,根据《健康保险管理办法》第二十一条的规定,涉案合同理赔条件过于苛刻,保险公司没有尽到充分告知义务。

最终判定新华保险需要理赔。

三、通过案例,我们能看出什么?

还有更多与此相近的审判案例,鹏哥就不一一列举了。

通过这些案例,我们至少可以得出以下几个结论:

保险合同中对重大疾病中约定治疗手段或者达到约定状态的规定,可以无效。

如果疾病确实很重,但并不符合重疾规定的,可以尝试走法律途径。

《健康保险管理办法》并不真的是从2019年底才开始公布执行,而是从2006年就已经开始执行了,2019年底执行的,是新的《健康保险管理办法》。

目前很多法院仍然在使用原有的《健康保险管理办法》判案,使用最多的仍然是旧《管理办法》的第二十一条。

如果新的《管理办法》执行,将是第二十三条。

第一个结论对我们投保人和被保险人来说是重大利好。

至少我们可以知道,什么情况下保险公司不理赔,我们走法律途径是能成功的。

第二、三两个结论是告诉我们,依据哪条法律、法规,我们才能得到理赔。

谁说保险就一定要看合同办事的?

只要符合通行的医学常识,即使不符合保险合同规定,一样可以得到理赔。

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