重疾险保死不保生？一起拒赔事件分析，究竟谁对谁错！

前段时间，某电视台以“ 捡回一条命，求开腹理赔 ”的标题，播出了一则报道：

视频中的吴师傅由于遭到保险拒赔，于是跑到医院主动申请开腹，还声称如果保险公司不理赔，死也要死在保险公司…

视频一经播出，在网上引起了轩然大波，社会舆论也一边倒地支持吴师傅，同时声讨保险骗人，声讨重疾险“保死不保生”。

作为一名保险科普作者，深蓝君今天想和大家聊聊这件事，不吹不黑，不带节奏。

主要内容如下：

• 开腹理赔，到底谁是谁非？

• 急性胰腺炎，属于重疾吗？

• 重疾险是不是保死不保生？

一、事件回顾：重疾险要开腹理赔？

今年 8 月份，河南的吴师傅突发“急性重症胰腺炎”，在医院 ICU 呆了十几天，花了 13 万医药费后，总算是捡回了一条命。

死里逃生后，吴师傅找到华夏保险申请理赔，没想到却被对方以“不符合条款”为由拒赔！据吴师傅说，具体的原因就是治疗时 没有进行开腹手术。

视频中吴师傅激动地说，“ 如果不能理赔，我死也要死在你们保险公司 ”。

这句话，无疑把观众的情绪带到了高点，大家纷纷指责 “保险骗人”、“保死不保生”。

然而，事实的真相又是怎样的呢？

二、开腹理赔，到底谁是谁非？

目前网上对这件事的解读，主要分为了两派：

• 以电视台为代表：重大疾病的定义已经 12 年没更新，跟不上医学发展，从而导致拒赔。

• 以大量自媒体为代表：吴师傅的保险买得不好，如果有轻症“腹腔镜手术”，那就能赔。

正所谓外行看热闹，内行看门道，下面我们来详细分析一下：

要搞清楚到底谁是谁非，首先我们还得从 疾病定义 入手。

细心的朋友可能已经发现，吴师傅得的是“ 急性重症胰腺炎 ”，而重疾险条款写的是“ 急性坏死性胰腺炎开腹手术 ”。直觉告诉我们，两者会有一些差别。

由于深蓝君不是学医出身，这个问题也请教了身边的一些核保老师。

简单来说，胰腺是一个 消化器官，如果它生成的胰腺液不能及时排出，那就有可能把自己“消化掉”，从而发生 坏死，这时候就需要通过 手术，把坏死的组织切除。

整个疾病发展过程，如下所示：

刚才说到，如果胰腺液不能及时排出，有可能导致胰腺坏死。而导致胰腺液不能排出的原因，不一定是胰腺出问题了，因为人体内的器官是相连的。

比如说，胆囊结石也会导致胰腺液无法排出。但只要胆囊的问题解决了，胰腺就自然恢复正常了。

从吴师傅的病历上，我们能看到他同时患有 急性重症胰腺炎 和 胆囊结石。

从华夏保险的声明中，我们也能看到，吴师傅的手术 并非切掉坏死的胰腺，而是切掉了胆囊。

（保险公司声明截图）

基于以上公开信息，我们可以得出两个合理的推论：

① 吴师傅的病情虽然很凶猛，但只要及时治疗，是不难治好的。

② “急性重症胰腺炎”这个名称，虽然和“急性坏死性胰腺炎开腹手术”有点相似，其实严重程度并不一样。吴师傅经过胆囊切除手术，现在已经恢复正常。

综上所述，深蓝君认为 保险公司并没有恶意拒赔，吴师傅的情况虽然值得同情，但确实不符合理赔条款。

三、重疾定义过时了吗？

在视频中，河南电视台的记者多次提到，吴师傅之所以被拒赔，是因为 重疾的定义已经 12 年没有更新了，跟不上医学的发展了。

真的是这样吗？

首先我们要知道，记者提到的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》是 2007 年由中国保险业协会和中国医师协会共同制定的。

《规范》统一了 25 种高发重疾的定义，所有保险公司都要遵守。具体病种包括：

直接说结论：

无论是“急性重症胰腺炎”，还是“急性坏死性胰腺炎开腹手术”，都不属于《规范》的 25 种重疾。所以根本就不存在，《规范》过时导致吴师傅被拒赔的说法。

当然，深蓝君也不是说《规范》就是没有问题的，不需要更新的。事实上，银保监会在今年年初已经启动了重大疾病定义的修订工作。

“急性坏死性胰腺炎 开腹手术”属于保险公司自行定义的病种，深蓝君查阅了十几家保险公司的条款，和吴师傅买的那家保险公司条款大同小异。

如果有需要，这个疾病的定义是可以随时更新的。而更新有两种方式：

• 降低重疾理赔标准：不过重疾险的价格，都是根据疾病发生率计算的，如果降低理赔门槛，保费就会相应上涨。

• 增加对应的轻症：视频中的医生也说，现在很多胰腺炎都不需要做开腹手术，做微创就行了，所以现在很多重疾险都有“ 急性坏死性胰腺炎 腹腔镜手术 ”这个轻症。

不过就算有这个轻症，吴师傅还是无法获得理赔。我们再来看看这张图：

由于吴师傅没有发生胰腺组织坏死，或者坏死程度还不需要切除，他切除的是胆囊，切除胆囊后就治好了，所以也不符合轻症的理赔条件…

其实深蓝君觉得，大家把事情想得太复杂了。

吴师傅的情况，花几百块买一份 百万医疗险 就能理赔了。在《花了1千多，赔了 54 万！》中，我就分享过真实的理赔案例。

保险是一个组合，各个险种的作用都是不一样的，谁都不能代替谁。

这就好比你开着一辆跑车去沙漠，不是跑车不好，而是你的使用场景错了。

只有合理搭配各个险种，我们才能获得全面的保障。

四、写在最后

吴师傅的案例，最终以保险公司的通融赔付，来告一段落。

往好的方面想，这是社会舆论的一次胜利，势单力薄的消费者，终于战胜了“财大气粗”的保险公司。

往不好的方面想，通融赔付的成本最终还是会分摊到其他客户头上，而他们本来并没有责任。

规则的制定，是为了保护遵守规则的人。如果由于部分人的不理解，就可以随意去突破规则，它最终伤害的，还是遵守规则的人。

今天这篇文章，深蓝君不是想给这家保险公司洗地，而是事实本该如此。

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保险科普，我们一直在路上 ：）

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