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意外伤残,保险到底怎么赔?

精算师八哥 05-18 22:48 关注

意外险的保障责任,从大类上讲分为两种:意外医疗、意外身故和伤残。

意外医疗包括普通的门急诊看病,如猫爪狗咬后打破伤风针、狂犬疫苗。购买这块保障责任时需要重点关注是否包含医保外的进口药,以及报销比例是不是100%。

与医疗责任的实报实销不同,意外身故是固定保额赔付,当初买了100万保额的意外险,因为意外事故导致的死亡情况,被保人家属就会获赔100万元。

但是意外伤残能获赔多少钱,是要取决于伤残评级结果的。

保险行业各家保险公司,都使用同一套评级标准,即《人身保险伤残评定标准》,一共分为8大类,共281项人身保险伤残条目,分别是:

从这8大类的名字上来看,都有“结构”和“功能”两种。结构是指身体的解剖部位,如器官、肢体及其组成部分,以结构缺失定级;功能指身体各系统的生理功能,以功能障碍定级。

评级标准根据伤残的严重程度,从1级到10级,最重的为第1级,最轻为第10级。第1级可以获赔100%保额,即视同意外身故获赔理赔金全款,第10级可以获赔10%保额,每级伤残的赔付相差10%。

意外伤残,保险到底怎么赔?

看到这里,一定有细心的读者会问,那么因为同一意外事故,导致多处伤残的,怎么获赔呢?

首先,要对各处伤残分别进行评定。

如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第1级。

明白了这些,我们就具体举几个伤残的例子,来看看不同的情形,对应是什么评级结果。

10级伤残

1)双耳听力损失大于等于26分贝;单耳听力损失大于等于56分贝。

26分贝是乡村夜晚的环境,56分贝大体就是洗衣机工作的声音,

2)口腔损伤导致牙齿脱落大于等于8枚

在发生车祸的时候,很容易出现面部受伤,去医院进行紧急清创止损后,有的人就会涉及有牙齿脱落的情况。

如果牙齿掉了8枚及以上的,就属于10级伤残,可以获赔10%的意外险保额。

如果掉了16枚及以上,属于9级伤残,获赔20%保额;但如果只掉了7枚,则达不到意外伤残评级标准,是无法获赔意外险的理赔金的。

3) 胸部损伤导致2根及以上肋骨缺失(或4根及以上肋骨骨折)

与牙齿的处理方式一样,没有达到规定数量的肋骨缺失或骨折的,保险是不赔的。

如果4根肋骨缺失(或8根骨折),则属于9级;12根骨折的算8级。

还有很多10级伤残的情况,比如髋臼骨折、颅骨缺损、面部皮肤损伤导致瘢痕等等,就不一一展开了。

意外伤残,保险到底怎么赔?

7级伤残

1) 躯干及四肢III度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的10%

在经受火灾的意外事故中,受害人往往会出现皮肤大面积烧伤的情况。全身的表面积,根据不同器官部位,对应的比例是不同的,在中国新九分法中有明确规定:

头颈部占9%

双上肢占18%

躯干前后包括会阴占27%

双下肢(含臀部)占46%

对于烧伤深度III级,指烧伤深达皮肤全层甚至达到皮下、肌肉和骨骼。

对于III度烧伤并且面积大于等于10%的,是符合7级的伤残标准的;如果面积超过20%,则是5级;超过40%,3级;超过90%,1级。

2)偏瘫/截瘫(一肢肌力小于等于4级)

肌肉力量功能是指与肌肉或肌群收缩产生力量有关的功能,这种类型的功能障碍分为四肢瘫、偏瘫、截瘫或单瘫。

偏瘫指一侧上下肢的瘫痪;截瘫指脊髓损伤后,受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约肌功能丧失的病症(参考张海迪案例);单瘫指一个肢体或肢体的某一部分瘫痪。

肌力是判断肢体瘫痪程度,划分为0-5级。

肌肉力量功能障碍,从轻微的7级伤残,可以一直评到1级最严重的,如截瘫(肌力小于等于2级)且大便和小便失禁。

3) 双手缺失(或丧失功能)大于等于50%

与烧伤面积的认定标准类似,手缺失和丧失功能的计算也有明确的对应标准。

两只手加起来,超过50%算7级,超过70%算6级,超过90%算5级。

4级伤残

1)双耳听力损失大于等于91

90分贝相当于是从身边开过去一辆大卡车的噪音,这种情况如果都听不见,基本上就是我们所说的耳聋了。

2a)双手完全丧失功能

2b)一手完全缺失,另一手完全丧失功能

2c)双手完全缺失

三种情况基本类似,就是双手已经废了不能用了,被认定为4级。

3)会阴部损伤导致阴茎体完全缺失

生殖系统的结构损失,与泌尿系统一样,从1级到10级都会有涉及,阴茎体完全缺失就属于4级。

稍微轻一些的,比如一侧输精管/睾丸缺失、骨盆部损伤导致子宫破裂修补,就属于10级;生殖系统结构损失最严重的是3级,即双侧睾丸缺失或完全萎缩。

泌尿系统最严重的可以达到1级,如腹部损伤导致孤肾切除或双侧肾切除。

1级伤残

循序渐进,我们最后来看看最严重的1级伤残,视同意外身故可以获赔100%保额的情形会有哪些:

太惨了,我就不一一解释了,大家脑补吧。

不管你身体健康有多好,意外事故的发生不随人的意志为转移。

关于意外险中的伤残评定标准,今天就跟大家解释这些,再有不懂的想要投保的再评论。

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