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小熊保 篇四十四:看清指定医院,否则可能不理赔!

小熊保 09-10 11:43 + 关注

大家在看保险合同的时候经常会看见要求二级或二级公立医院就诊,有的保险公司甚至明确规定各个地区的医院清单。

如果在这个指定条件以外的医院就医,可能得不到保险理赔。

买保险之前,我们有必要对定点医院的情况进行了解,这样才能更好的享受医疗服务,减少理赔纠纷发生。

今天小小就带大家了解一下指定医院的相关知识!

小熊保 篇四十四:看清指定医院,否则可能不理赔!

01、医院有等级之分?

我们经常听到有一级医院、二级医院、三级医院,那这个级别到底是如何划分的呢?

国内的医院一半会按照经济类型分为公立医院、民营医院;按医院等级分一级、二级、三级、未定级医院,一、二级医院分别分为甲、乙、丙三等,三级医院分为特、甲、乙、丙四等。

公立医院

公立医院是我国医疗服务体系的主体,是政府举办的纳入财政预算管理的医院,也就是国营医院、国家出钱办的医院。

公立医院是解决基本医疗、缓解人民群众看病就医困难的医疗服务体系主体,收费有严格的规定。

民营医院

民营医院与公立医院相反,是指非政府公办的,具有私人性质的医院,也称为私立医院。

民营医院大部分是由社会出资以营利性机构为主导所办立的卫生机构;也有少数为非营利机构,享受政府补助。

一级医院

一级医院也叫初级卫生保健机构,是直接向一定人口的社区提供预防,医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。

一级医院一般为乡镇、社区医院,没有特别的等级划分。

一级医院医疗资源有限,若有疑难重症的病人会对其做好正确转诊安排。

二级医院

二级医院是地区性医院,一般为县市区医院,有甲乙丙三级。

二级医院面向多个社区提供医疗卫生服务,接受一级医院转诊病人,承担一定教学、科研任务。

三级医院

三级医院是全面的医疗预防技术中心,是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。

三级医院跨省市及面向全国各地提供医疗卫生服务,主要提供专科(包括特殊专科)的医疗服务,解决危重疑难病症,并接受二级医院转诊病人。

三级医院分为特甲乙丙四级,一般为省市直属大医院或医学院的附属医院。

说了这么多,大家可能还是有点晕晕乎乎,那小小提出几个大家容易混淆的点。

1.二级医院、三甲医院、定点医院不一定是公立医院

医院评级无论公立医院还是私立医院都是可以参与的,所以那些听起来级别很高的医院不一定是公立医院。

很多人被级别迷惑了,去私立医院看了病,不符合理赔条件,就不能报销了。

而医保定点医院也不一定就是公立医院,定点医院只是指该医院纳入了当地社保部门的医疗服务和药品目录管理。

2.看清保单要求

看清楚保险公司的要求是二级及二级以上医院还是“国家卫生行政部门评审确定的二级或二级以上的公立医院”。

在医疗险中需注意,大部分都限制为公立医院,个别产品也会放宽限制为普通部(即公立或私立都行)。

小小给大家分享一个鉴别医院的小窍门,有个识别小窍门,我们可通过医院的名称来判别,一般二级以上的医院多叫某某市医院,某某区(县)医院、某某人民医院等。

例如深圳市人民医院是三级医院,南山区人民医院是二级医院

民营医院一般都叫博爱医院、仁爱医院,而且民营医院一般是专科医院。

当然,为了安全起见,大家就诊之前还是要对医院的等级及情况核实清楚,避免造成无法理赔的情形。

小熊保 篇四十四:看清指定医院,否则可能不理赔!


很多保险公司不仅有限定医院,甚至还有限定地区,看保单的时候,也要看看自己地区的医院是否被限定了。

02、为什么有指定医院?

对于患者来说,什么地方看病都是看病,最多不过是医院好坏的问题,那为什么保险公司有所要求呢?

小小整理了一下,保险公司严格要求的原因主要有以下三点。

1.保障医院的正规性

保险公司除了对医疗机构基本级别有约定外,也会有自身签约的定点医院。

保险公司约定的医院相对来说比较正规,医疗水平有保证,对病人和保险公司来说都是更好的选择。

2.防止恶意收费

有些民营医院收费高而且乱收费,以此来牟取暴利,给保险公司带来了沉重的复担,不利于保险公司的正常运行。

而公立医院作为政府设立的医院,收费有严格约定,价格公正,合理用药,对保险公司来说无疑是最好的。

所以大家在治疗的时候也要遵医嘱,医生说如何治疗就如何治疗,防止理赔纠纷。

3.防止恶意骗保

我们经常看到医患联合恶意骗保的事情发生,为了防止恶意骗保,保险公司只能限定条件。

不仅限定医院还要限定地区也是因为这个原因,保险公司除外的地区应该是经常有“群体性骗保”,是骗保的重灾区,被列入了保险公司的黑名单。

小小还是想说一句,人最重要的就是诚信和善良,大家千万不要为了钱丢掉自己的诚信,骗保不可取!

03、不同保险的限定要求

不同的保险对医院有不同的限定要求,我们就按照保险险种来看一般情况下保险公司的要求吧!

1.重疾险

重疾险对于确诊医院一般要求是二级及二级以上公立医院,但对于治疗就医的等级没有要求。

因为重疾险是给付型,确诊合同中规定的疾病即可以获赔的,至于得到理赔金后你如何就医,并没有很严格的规定。

2.医疗险

对于医疗险来说,保险公司肯定希望需要报销的金额越少越好。

医疗险一般要求为二级以上(含二级)公立医院的普通部,有的保险公司甚至对购药都有约定。

公立医院对于各项医疗服务、医药价格都是受到严格限制的。

3.意外险

通常涉及到医院的有意外身故/伤残、意外医疗责任。

一般来说,意外身故需是二级及以上医院或保险公司认可的医疗机构出具的死亡证明;意外残疾是由司法鉴定机构出具;意外医疗则需是二级及以上公立医院。

小熊保 篇四十四:看清指定医院,否则可能不理赔!

4.寿险

寿险责任一般为身故或全残,对身故和全残的鉴定医院与意外险相似。

寿险一般要求是二级及以上公立医院的才可以,但是如果遇到特殊情况,危及生命时,一定要医院出具相关证明,可以就近抢救。

与保险公司联系报备后,等急救情况稳定,再及时转入前述指定或认可的医疗机构治疗。

当然,每个产品约定不同,大家一定要认真看保险合同,投保或理赔时需留意,避免因为医院不符合规定而得不到理赔。

一般情况下大家要尽可能的遵守指定医院,因为法院在判定时也是会按保险合同约定的指定医院来判定的。

遇到紧急情况,无法到指定医院时,可以向保险公司提供证明,保险公司一般不会拒绝理赔。

大家就诊前要记得查看保单,注意指定医院,让自己处在更加有利的条件。

小小建议大家学会未雨绸缪,没有生病的时候就提前确定好附加可以去的医院。

今天小小的介绍就到此为止啦,喜欢可以把这篇文章分享给自己的亲朋好友,让大家都警惕起来!

小编注:为了丰富原创内容,值得买社区与优质媒体号进行合作,引入更多优质原创内容,同时也为这些优秀的自媒体号提供展示平台。此篇文章来自于微信公众号——“小熊保”,微信搜索“xiaoxiongbx”。

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