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重疾险理赔诉讼案例(二)

精算师八哥 05-17 15:38 关注

重疾险是我们购买保险时,保费开销最大的险种,重疾险以高保障为特色,为我们在罹患大病时,筑起最后一道经济防线。

很多人购买重疾险时,对于健康告知的问询相对不重视,为日后理赔留下隐患。

重疾险理赔诉讼案例(二)

今天跟大家讲的案例中,还包括了争议比较大的等待期出险的责任划分,故事都很具有典型性。

01新华人寿

福建陈某在2008年患有甲状腺癌并接受了手术治疗,2012年购买了新华人寿的防癌险,但是在健康告知中,对于“是否患有癌症而接受检查或治疗”的询问时,选择了“否”。

2016年,陈某发现其淋巴结肿大,在福州医科大学附属协和医院住院治疗,接受甲状腺癌扩大根治术,出院小结记载的诊断内容是:

1.左侧甲状腺癌伴左颈部淋巴结转移

2.甲状旁腺功能减低症

3.右侧甲状腺癌术后

陈某出院后向保险公司申请理赔,被以“不如实告知”为由拒赔,但是在拒赔之后,新华人寿在保单每年的缴费日,划走了陈某次年的保险费。

经过双方举证,陈某陈述《个人业务投保书》是业务员代为填写,不清楚健康告知,但是法院认为其早年在医院经过癌症治疗史确凿,未采纳其意见,认定陈某未如实告知。

但是保险公司同样未能证明其实际履行过询问义务,法院无法排除保险公司因其自身原因,导致被保人因重大过失而未履行如实告知义务的可能。

保险公司出具了拒赔结论之后,仍然收取相应保费,在明知已不可能出现保险合同约定的初次癌症确诊的情形下,新华人寿本应该解约,但仍选择继续履行合同,这一做法视同主动将保险责任调整扩大为不再局限于初次患癌。

法院最后判决,新华保险赔偿陈某保额理赔金全款,共32.18万元。

这件事情,原本保险公司很占理的,但是由于系统扣款未能及时人工干预,导致客户保费被划走,这一动作让保险公司陷入非常不利的局面。

如果法院支持保险公司拒赔主张,那就意味着保险公司明知不会赔偿的情况下,还继续收钱,违背了保险宗旨。

这起诉讼案例,也列入了“2017年度福建法院十大影响性诉讼案件”。

援引福建省福州市中级人民法院【2017】闽01民终2803号民事判决书

02中国人寿

2006年8月,江苏王某因皮肤紫癜在淮安第一人民医院治疗,10月被诊断为“骨髓增生异常综合征(RAI)?”,11月14日的出院诊断为“特发性血小板减少性紫癜”。

2006年11月3日,在住院期间,王某购买了中国人寿的重疾险,保额4万;2007年9月再次购买该保单,保额4万,前后保额共8万。

2015年1月,王某被确诊为“骨髓增生异常综合征(MDS)”,向保险公司申请理赔,保险公司以该病不满足保险合同中重大疾病的认定标准(ICD-10)为由拒赔,双方协商不成诉诸法院。

ICD-10的医学标准是1983年修订1993年生效的,在ICD-10中将MDS归属于“动态未定或动态未知的肿瘤”,并未列入恶性肿瘤范畴。

但是随着医学发展,该病已经得到了目前医学界的普遍认知,即MDS属于恶性肿瘤。

重疾险理赔诉讼案例(二)

法院认为,虽然保险条款中注明重大疾病定义根据ICD-10的认定标准,但是该标准具有较强的专业性,且保险公司在投保时未就专业术语做出详细解释,使得投保人很难准确理解疾病的真实含义,在主观上并无过错。

考虑到医学发展的进步,该疾病不管是从医学定义还是普通消费者的日常认知,均属于重大疾病范畴,故判保险公司败诉,需要赔偿8万元。

援引江苏省连云港市中级人民法院【2015】连商终字第00426号民事判决书

03平安人寿

2017年3月8日,北京闫某为自己购买了平安福16重疾险,保额15万,该保单的等待期为90天。

4月21日,闫某参加单位组织的体检,在北京大兴区人民医院的体检报告有以下记载:

1.左乳外侧导管局限性增宽,约9.7*2.7mm

2.右乳结节,BI-RADS:3级,建议进一步复查

5月18日至5月26日,闫某进行住院治疗,医院出具的诊断为:

1.乳腺肿物(右侧):乳腺癌?乳腺纤维腺瘤?乳腺增生?

2.乳腺良性肿瘤(左侧)

3.双乳增生

6月27日,大兴医院将病理会诊报告单送检至北京协和医院,6月30日确诊为右侧实性乳头状癌。

7月26日,闫某向保险公司申请理赔,被以“本次事故属于等待期情形”为由拒赔,双方争议不下诉诸法院。

法院审理认为,平安福16重疾险的等待期为3月8日至6月6日,在此期间大兴医院对闫某乳腺肿物(右侧)的诊断列明三项,且附有问号的标点符号,均非最终确诊;6月30日最终确诊患有乳腺癌已经超出等待期约定,故判平安败诉,赔偿15万理赔金。

从这起判决中我们可以看出,对于疾病确诊,法院是认可最终诊断书的,对于中途的体检报告、病历疑似、可能情形,都不算做确诊范畴。

援引原北京铁路运输法院【2017】京7101民初948号民事判决书

重疾险理赔诉讼案例(二)

04某某人寿

2014年10月31日,河北冯某购买了一份重疾险,保额10万,保费6000元,该产品约定等待期为90天。

2014年12月29日,冯某接受宫颈癌(原位癌)筛查,检测报告单显示:

1.高度鳞状细胞病变(HSIL)

2.腺细胞病变:疑肿瘤的不典型子宫颈内膜细胞

2015年5月4日,冯某去某某国际医院进一步检查,最后确诊为宫颈上皮内瘤变CINIII级(原位癌);5月12日经手术后出院,随即向保险公司申请理赔,被保险公司以等待期内出险为由拒赔。

法院审理认为,这份重疾险的等待期为2014年10月31日至2015年1月29日,冯某在等待期内进行的TCT检查是外送检测标本,冯某本人并没有到医院进行就诊,且该筛查结果具有体检性质,也不是最终确诊。

冯某最终确诊的日期应为2015年5月4日,该就诊行为已经超出了等待期约定范畴,法院最终判保险公司败诉,赔偿冯某10万元。

从这起案件中,我们可以看出法院对于外送标本筛查的态度,认为筛查根本没有接受治疗的意思,只是具有参与这项检查的意思,而筛查不同于因得知自己患病而去医院接受治疗,即接受筛查不等于就诊。

援引河北省石家庄市中级人民法院【2016】冀01民终972号民事判决书

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