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重疾险理赔诉讼案例(三)

精算师八哥 05-19 10:13 关注

买保险最担心的就是理赔出问题,当初卖的时候说的好好的,真到赔钱的时候推三阻四,那可就麻烦了。


也难怪有人戏称保险两不赔:这也不赔,那也不赔。


关于重疾险的理赔纠纷,其实类型情形比意外险要少很多,主要集中在投保前是否合规健康告知,发生的疾病是否在等待期内确诊,所患疾病是否满足重大疾病的定义和理赔标准。


重疾险理赔诉讼案例(三)


关于重疾险的理赔诉讼案件,我在前文中也有详细介绍过,还没看的可以多瞅瞅,我写保险纠纷案例的初衷,也是让我们在买保险之前多学多懂,避免以后踩坑踩雷。


重疾险理赔诉讼案例(一)

重疾险理赔诉讼案例(二)



01太平洋保险



山东郭某在银行办理借款时,购买了太平洋保险公司的意外险,保额30万,附加定期寿险,保额30万,保障期为1年。


这两份保单的健康告知均有询问被保险人是否有患癌史,在签字处郭某写的是“否”。


郭某于次年因肺癌死亡,家属向保险公司申请理赔,被保险公司出具拒赔通知书,但未出示解除合同通知书,双方协商未果诉诸法院。


本案的争议点有两个,一是郭某投保时是否涉嫌故意隐瞒和欺诈;二是保险公司出具拒赔通知书,是否被视作行使了解除权。


关于第一个问题,法院认为郭某在银行处办理借款业务时,被营销推荐购买保险,本身不存在保险欺诈的恶意;郭某次年因肺癌死亡,不能根据该推测认定当时郭某患有肺癌,且郭某对此知情。


虽然此前郭某有在医院进行检查,医生对其肺部疾病有所推测,但没有确诊;保险公司在投保时也没有明确解释说明投保人的告知义务,仅以概括性的让投保人回复“是”或“否”,导致投保人没有告知自己可能患有的疾病,不能认定投保人故意隐瞒病史。


关于第二个问题,法院认为保险公司不承担保险责任是其解除保险合同的法律后果,在受益人向保险公司申请理赔报案后,保险公司没有在规定的30日内解除合同,其已丧失合同解除权,理赔拒赔通知书不能替代解除权的行使,应当按照保险合同约定承担义务。


最后,法院宣判保险公司赔偿30万元。


援引山东省淄博市中级人民法院【2017】鲁03民终3664号民事判决书



02永安财险



2016年3月9日,无锡某车辆配件厂为包括蔡某在内的57名员工投保了雇主责任险,其中保障责任包括“患与工作有关的国家规定的职业性疾病”,免责条款中对“雇员投保时已患有的职业病发作导致身体伤害”有明确约定不赔。


同年,员工蔡某被无锡市疾病防控中心做出职业病诊断:职业性电焊工尘肺壹期,后被当地社保局认定为工伤7级。


车辆配件厂赔偿蔡某4.5万元后,向保险公司申请理赔,保险公司提供了向蔡某单方制作的调查笔录,以“蔡某在入职前有职业病高危工作史”为由拒赔。


保险公司主要观点有3个:

1.蔡某带病投保

2.蔡某不具有从事电焊工的从业资质

3.汽配厂未履行如实告知义务




重疾险理赔诉讼案例(三)


经法院审理,对于保险公司的以上观点,结论如下:


一是保险公司未提供充分证据证明蔡某投保前已患有职业病,仅凭向其本人的调查询问记录,不足以证明。


二是汽配厂主张理赔的情形,并非蔡某在特种操作时因缺乏资质导致的人员伤亡,保险公司不得以免责条款中该约定事项为由拒赔。


三是保险公司未能举证证明汽配厂知晓蔡某患有职业病的情况下投保,保险公司也未能证明向汽配厂就员工的身体情况予以明确询问并告知相应风险,所以保险公司无权再以投保人违反如实告知为由拒赔。


最后法院判定保险公司败诉,赔偿汽配厂4.5万元。


援引江苏省无锡市锡山区人民法院【2017】苏0205民初3764号民事判决书



03泰康人寿



2014年2月25日,江苏周某去体检,体检结果是:舒张压偏高(92mmHg);空腹血糖(GLU)偏高(7.85mmol/L)。


2015年1月19日,有人以周某名义在社区服务中心购买2盒非洛地平缓释片(该药用于治疗高血压)。


2015年3月2日,周某向泰康人寿购买重疾险,保额22万,在健康告知中对于“是否患有、被怀疑患有或接受治疗过如高血压、糖尿病”一栏填写“否”。


2015年12月30日,周某因糖尿病住院治疗并发现存在脑膜瘤,入院记录中,周某主诉“发现血糖高1年余,下肢麻木1年”,住院期间的诊疗记录中注明周某“1年前体检偶然发现血糖高,外院考虑2型糖尿病可能,发现血压升高1年;但周某未予重视,平时饮食不控制,多甜食、油腻,不检测血糖”。


2016年2月,周某因脑膜瘤住院治疗,并于3月8日进行神经导航下开颅肿瘤切除术,并经病理诊断明确为非典型脑膜瘤(保险公司认可该疾病属于良性脑膜瘤)。


2016年3月8日,周某向保险公司申请理赔,保险公司以周某投保时患有糖尿病、高血压病未如实告知为由拒赔。


法院认为,周某在投保前对体检报告上显示相关检测指标偏高情况,未予以足够重视,甚至其饮食习惯与相关疾病的控制和治疗背道而驰,保险公司以周某购买过一次仅2盒高血压药物记录,指认周某在投保时已经得知其罹患高血压和糖尿病,是不妥当的。


周某在其自身都未认为已患相关疾病的情况下,很难认定其投保时故意隐瞒相关情况,保险公司拒赔的理由难以成立。


最后法院判决,保险公司赔偿周某22万元保险理赔金。


重疾险理赔诉讼案例(三)


这起案例的争议点在于周某投保前有过体检报告,载明了血压、血糖偏高的情况,并且在投保后经医院治疗过程中,自己主诉在投保前有过血压血糖高的病症情况。


但是因为投保前相关疾病未能确诊,并且周某自身对于疾病的疏忽不在意,虽然事后导致其恶化为良性脑肿瘤,在健康上有所损失,但是客观上让保险公司很难举证其存在故意隐瞒疾病情况,在保险经济赔偿上占有了优势。


援引江苏省无锡市梁溪区人民法院【2016】苏0203民初2640号民事判决书




04泰康人寿



2011年4月8日,王某通过泰康业务员A购买了一份保额4万元的重疾险,业务员宣称“只要有重大疾病就能提前赔付4万元”。


投保人王某文化程度较低,涉案保单保险条款共100多页,包含大量医学术语和保险术语,业务员A未就保险条款或“重大疾病”的含义做出说明。


2015年11月23日至2016年12月6日期间,王某去县医院接受治疗,医院诊断王某患有延髓梗塞、椎动脉动脉瘤、肺部感染、高血压2级,建议王某去上级医院治疗。


2015年12月14日,南京大学医学院附属鼓楼医院对王某行“椎动脉夹层动脉瘤支架辅助介入栓塞术”,12月21日出院诊断书上载明“椎动脉夹层动脉瘤、脑梗塞、高血压”。


出院后,王某向保险公司申请理赔,被以“椎动脉夹层动脉瘤、脑梗塞、高血压”均不符合保险条款中约定的32种“重大疾病”任一情形为由拒赔。


经法院审理认为,泰康业务员A在向王某办理保险业务时,没有就重大疾病做出解释,保险公司需要对此承担责任。


在投保前,保险公司没有对格式条款尽到说明义务,反而对承保范围作误导性宣传,声称只要有重大疾病就能赔,造成投保人的误解。


文化水平较低的王某,在投保时未能准确理解保险条款真实含义,在主观上并无过错。


鉴于椎动脉夹层动脉瘤可能危及生命,且手术难度大、风险高、费用高,严重影响患者本人及家庭的正常生活,属于日常生活和临床医学意义上的危重疾病,所以把该病归之为“重大疾病”具有客观合理性。


法院最终判保险公司败诉,赔偿王某4万元理赔金。


这起案件因为事发2011年,10年前的重疾险发展还不成熟,对于重大疾病的定义和种类还很欠缺,目前重疾险已经覆盖了上百种重大疾病类型,保险条款早已日益完善。


但是这起诉讼案例给保险业务员的一个深刻教训就是,在销售的时候违规展业、误导性宣传,最后法院判决败诉就是意料之中的事情了。


援引江苏省连云港市中级人民法院【2016】苏07民终2050号民事判决书

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