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奶爸保 篇二十五:2020医保新版药品目录:曾经的“天价药”变便宜了!

值友8595769449 11-05 21:42 + 关注


近期,国家公布了新版医保药品目录,从2020年1月1号开始实施。这一次医保新目录, 可是在第一版医保发布后19年来的首次全面整改,意义重大。

相信经历过生病住院的人,都会有这样的感叹:“幸亏有医保,不然真的病不起啊!”

而作为老百姓,我们更关心的是这次新目录的调整对自己有什么影响,能比以前报销得更多吗?今天,我们就来好好梳理一下这些问题。

一、医保新目录6大亮点


1.药品结构优化,好药更多更实用


A.整体结构优化:

医保新目录整体结构优先考虑国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药以及急(抢)救用药。

B.新增148种好药:

常规准入部分增加148种新药品。其中儿童用药38个,糖尿病等慢性病用药36个,重大疾病治疗用药5个。

可以看出,新增药品主要聚焦在慢性病和少儿用药方面,更加地关注基层用药和实际用药需求。

比如小儿清热感冒片、小儿消积止咳口服液、泻速停颗粒等。

C.调出150种旧药:

调出旧有药品150种,这主要从临床和医保管理的角度去考虑,为更多的好药腾出空间。

调出的这批药品里,其中79种是因为临床价值不高、滥用明显,或者有更好的替代药品。另外71种是被国家药监部门撤销文号的。


2.曾经的“天价药”变便宜了

除了常规目录,这次的医保新目录初步拟定了128个药品品种,都是临床价值较高但价格昂贵,或是对重大疾病影响较大的独家专利药。

主要涉及癌症、罕见病、丙肝、乙肝、高血压、糖尿病等慢性病用药,其中不乏重磅创新药。

《2018年全球癌症统计数据》报告,中国癌症发病占比、死亡占比全球第一。糖尿病患者人数也是数以亿计,发病率高的同时,治疗药物的价格也比较贵。

比如抗癌药,纳入医保后价格平均降幅达56.7%,最高降幅71.02%。

17种抗癌药名单17种抗癌药名单

以治疗肠胃、胰腺癌的善龙来说,没有纳入医保前,每瓶售价13141元。纳入医保后,每瓶降到了7911元,便宜了足足40%,这将极大地减轻消费者的负担。

奶爸相信,随着医学水平的不断发展,以后一定会有更新更好的药被纳入目录。


3. 取消地方调整权限

事实上,地方医保局是不能调整甲类药品目录的,但可以对医保乙类药品进行调整。

这次整改医保局收回地方15%的目录调整权,明确了权限。

并要求各地应严格执行医保目录,不得自行制定目录或增加目录名单,也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。

而且要3年内逐步消化地方原增补品种,优先消化国家重点监控品种。 如此一来,更能保障新目录完全落到实处,不同地区的保障水平更统一。


4. 报销比例提高了

按照医保报销政策,甲类药是可以100%报销的,乙类药只能按比例报销,超出的部分就要自己承担。

在新医保目录中,升级了74种乙类药物,直接升为甲级,纳入100%报销范围内。

新医保的常规准入药品共2643个,甲类640个,乙类2003个,保障更好。


5. 支付限定更精准严格

此次调整值得关注的一条,是支付标准的严格管理,重点限定类别包括抗生素,营养制剂和中药注射剂。

对于部分主要用于门诊治疗的药品,限定门诊和个人账号支付,加强限定的执行和审核,各地医保部门不得进行调整。


6. 中药饮片“准入法”管理中药饮片由“排除法”首次改为“准入法”管理,目录发生了结构性的变化。

一共纳入892个品种,使饮片保障范围更加明确,让纳入支付范围的饮片都符合基本医保“保基本”的功能定位。


二、医保报销怎么报


1. 医保报销的范围

为什么同样是看病,有人报销得比例高,有人低呢?这就跟医保的报销范围有着直接关系。

医保目录,就规定了只有目录内的费用才能报销。

医保三大目录医保三大目录

从上图可以看到,医保报销范围主要有三大目录:

A.药品报销:

甲类药物可以100%报销,乙类药物按比例报销,不同的乙类药物报销比例都不一样,如果可以报80%,那剩下的20%就要自付。

至于不在目录范围内的药物,就要全部自费。

B. 诊疗项目报销

这一项目的范围按照国家规定的《基本医疗保险诊疗项目范围》来确定,属于项目目录以内的,可以按比例报销,比如治疗费,检查费,手续费。

一些特殊诊疗项目是不报的,比如洗牙,体检,整容之类的,就不在报销范围内。

C. 服务设施报销

主要包括住院床位费或者门(急)诊留观床位费,并且是普通病房的床位费,要是VIP病房,特需病房,也是没得报的。


2. 医保报销的比例

以北京市城镇职工医保为例,来看下它的报销比例及限额:

北京城镇职工医保报销比例北京城镇职工医保报销比例

从这张图对比看出,门诊的报销力度比住院小,起付线更高,报销的比例更低。

起付线,就是超过这个数额的医疗费才能报销。门诊的起付线是累计的,按一个年度算。住院的起付线是不累计的,按次算。

北京还规定,除了学生儿童,其他人员在同一年度内第二次(及以后)住院的,起付线标准减半,职工和退休人员降为650元起付线。

关于起付线和报销比例的问题,大概清楚就可以了,毕竟在整个就医和报销过程中,都会有医院和医保中心帮我们算好,不用我们自己去算。


3. 异地就医如何报销

很多人在生活中会有异地就医或异地转诊的情况出现,关于异地就医的医保报销问题,在奶爸之前的文章:医保异地报销攻略:超便捷的异地报销方式,你get到了吗,你想知道的便捷方式都在这里,有详细的介绍,大家可以去看。


4. 医保断缴,还能报销吗?

医保断缴,首先影响的就是报销问题。

医保是按月算的,断缴会导致下个月你的医保福利待遇直接停止,期间看病就无法报销医疗费用。

只有续缴,才能重新享受医保福利待遇。

关于社保断缴的影响和补救措施,奶爸之前也写过文章来阐述:辞职离职后,社保怎么办?这里有社保处理攻略


三、医保的优点和不足


1. 医保三大优势:


优势1:可带病投保

商业保险需要健康告知,但医保不需要。即使投保前有癌症,照样可以购买,以后去医院看病也能按比例报销。

优势2:保证续保

市面上绝大部分的医疗险都并非保证续保,今年能买的明年不一定还能继续买。

医保只要你每年每月按时交钱,可以一直保下去。

优势3:长期有效

职工医保缴满一定年限,比如广州是15年,达到退休年龄就可以终身享受医保报销福利。


2. 医保的不足

不足1:限制多,有一定的局限性

医保报销,有起付线,报销比例,医保三目录,封顶线等限制,并不能解决所有的医疗费用。

医保报销起付线、封顶线医保报销起付线、封顶线

根据泰康人寿2018年理赔报告显示,约50%的客户医保报销不够50%,而医保报销高于70%的只有13%。

医保在保障门诊,以及一些小病导致的住院方面还是不错的。

但是遇上重大疾病,个人需要支付的费用也是蛮高的,对于一般的家庭来说:“太难了”。

不足2:药品覆盖率不高

新医保的常规准入药品共2643个,而我国目前共有169470种药物,医保纳入用药只占全部药品的1.56%。

这就表示有98%的药品都不能用医保报销,只能自费。

不足3:医保目录里的药不一定买得到

看到这点是不是有点错愕?为什么纳入了名单,却在医院买不到呢?这是因为医院对医保费用的支出,有严格的管控。

如果超出了当年的医保报销额度,就可能需要医院和医生来买单了。所以有些昂贵的药品,医院没有,就只能自己在外面掏钱买。


四、医保保不了,那就商业保险来补

奶爸一直强调,医保是最基础的医疗保障,必须要有。医保的不足,可以通过商业保险来弥补,给自己更全面的保障。

像社保报销范围之外的药品、费用,有性价比高的百万医疗险能报销,让你不花一分钱看病治疗。

医保的保障非常基础,面对大病风险,如能有一份商业医疗险+商业重疾险,还是可以起到非常重要的保障作用。

奶爸认为,新医保目录的出台,确实在一定程度上加强和改善了我们的医保福利,更加实用和规范。至于更全面的保障,那还是需要我们自己来搭建。


小编注:为了丰富原创内容,值得买社区与优质媒体号进行合作,引入更多优质原创内容,同时也为这些优秀的自媒体号提供展示平台。此篇文章来自于微信公众号“奶爸保”,微信搜索“naibabao88”



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