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平安福又拒赔了,这次法院主持了正义,我却有点心疼平安

学霸说保 11-05 21:40 + 关注

虽然拒赔的事不常发生,但X安的拒赔案例总是有十足的话题性。

去年10月份,X安福因拒赔了一起做冠状动脉支架手术的案例弄得沸沸扬扬。最后X安福大获全胜,因为病人买的产品刚好不保障该疾病。

时隔一年,X安福又因“拒赔”了上风口浪尖,再次与投保人对簿公堂,不同的是,这次X安福输个彻底。

案件经过

2018年3月底,马新燕女士(化名)在X安人寿投保了“X安福”终身寿险,保额15万元缴费20年。同时附加了保额为15万元的意外伤害保险,保额为2万元的意外医疗保险,保额为12万元的重大疾病保险以及保费豁免和轻症豁免保险。

此外,马新燕同一天还在X安人寿投保了1年期平安意外险一份,并附加了住院费用保险和住院日额保险。

值得注意的是,投保当天早上马新燕刚去医院做了体检。

2018年8月份,马新燕被确诊为甲状腺乳头状癌,住院治疗八天花费1.87万。随后,她向保险公司提出理赔申请,但得到的回复是:老子不赔!

理由是“被保险人投保前存在疾病病史,在投保时未如告知,严重影响了本公司的承保决定”;只可“通融退还部分保险费”1089元。

体检报告没有告知,确实是马女士的问题。但马新燕认为自己投保时并不知道体检结果。公说公有理婆说婆有理,在与X安协商不下后,马新燕将X安保险公司告上法院。

平安福又拒赔了,这次法院主持了正义,我却有点心疼平安

法院认为:

1、马新燕未告知的体检病史,与其投保后所患甲状腺疾病并无直接关联,不足以影响平安人寿决定是否同意承保或者提高保险费率。(病史和甲状腺癌无关)

2、根据《保险法》如果存在投保人“故意或者重大过失”,保险公司可以解除合同,但根据本案现有证据和具体案情,尚不足以认定马新燕未如实告知,存在“故意或者重大过失”

判决平安将在十日内赔付马新燕重大疾病保险金12万元、医疗保险金8943元和日额保险金650元。马新燕胜诉。

学姐感想

看完这个案例,学姐其实有一点点心疼X安福。(锅盖套头,消费者们不要打我)因为X安的拒赔理由还是挺充分的。

马新燕投保前做了体检还不告知体检结果,等待期也不补充健告。就算投保前后所患疾病没有直接的关系,也是属于“故意不履行如实告知原则”的行为。

然而马新燕运气非常好,遇到明显偏向消费者的法官和内地法律。

平安福又拒赔了,这次法院主持了正义,我却有点心疼平安

我们总是潜意识认为保险公司家大业大,即使打官司也是我们无权无势的老百姓吃亏。其实在法律面前,保险公司才是弱势群体。只要被保人稍稍占点理,法院就会判被保人赢。

因为立法人员考虑到,保险公司和消费者相比是优势群体,有资源有金钱,保险合同也是保险公司事先书写的,投保人只能选择同意或者不同意。

为了避免保险公司店大欺客,《保险法》立法之初就考虑到这种不平衡,更多倾向于保护投保人利益。

比如:

第十六条:投保人在“故意或者重大过失”情况下未如实告知,足以影响保险公司是否决定承保或者提高保险费率时,保险公司才有权解除合同。第十九条:采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中下列条款无效:1.免除保险人依法应承担的义务或加重投保人、被保险人责任的;2.排除投保人、被保险人、受益人权益的条款。第三十条:当投保人与保险公司就条款发生争议时,争议条款有两种以上解释时,法院或者仲裁机构,应当作出不利于保险公司的解释。

马新燕就是靠保险法第十六条赢下这场官司的。但学姐并不认可她的行为。学姐在多篇文章已经强调过:

投保前不要去体检!一定要如实告知!

投保前不要去体检!一定要如实告知!

投保前不要去体检!一定要如实告知!


平安福又拒赔了,这次法院主持了正义,我却有点心疼平安

如实告知在买保险时是一个非常重要的点。如果在投保的时候就把自己的病史全部都说清楚了,那么你在理赔的时候就是一个标准件,标准件在任何公司的理赔都很快。

大小公司理赔时效以及获赔率并无明显差别。获赔率都在97%以上,而剩下3%被拒赔的倒霉鬼大多就是因为隐瞒病史,未如实告知导致的。

平安福又拒赔了,这次法院主持了正义,我却有点心疼平安



所以千万不要存在侥幸心理,保险公司有一万种方法查询到你的病史。查到就有理由拒赔。(具体可点击《听我的,保险公司有一万种方法查询你的病史!》复习一下)马新燕只是个例!个例!个例!人家能胜诉不代表你也会如此幸运,不要引起不必要的纠纷,带病打官司还是很累很费钱的。

写在最后

在这个平安拒赔新闻下面学姐留意到很多网友在吐槽:为什么投保时保险公司不查不核实,等出险才去查?简直就是故意为难人!

类似的声音在学姐写的每篇拒保文章下方都会看到:

平安福又拒赔了,这次法院主持了正义,我却有点心疼平安

平安福又拒赔了,这次法院主持了正义,我却有点心疼平安

平安福又拒赔了,这次法院主持了正义,我却有点心疼平安

学姐在这里解答一下,保险公司宽进严出是有原因的。

一方面,按照《保险法》规定,如果保险公司投保前调查了客户,并且没发现异常,进行承保,到理赔时即使查出有问题,也不可以翻脸,要照赔。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同,发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

所以保险公司害怕风险太大,只在保额较高或其他特殊情况下,要求被保人体检,一般情况下就遵循有限告知的原则。

另一方面,每天投保的人那么多,保险公司一个个去查的话,得雇多少员工啊?

先不说核查难度大小,1000个人里面可能只有1个出险的,那剩余999个核查过程岂不是白折腾了?

所以最高效的办法,也确实是事前进行健康告知询问,事后进行理赔详细核查。

平安福又拒赔了,这次法院主持了正义,我却有点心疼平安

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