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真住院了才知道,医院水这么深

北美精算师八哥 04-08 21:08 关注

之前家里有人住院,最近突然被医院要求办出院,病还没治好呢,出院的目的是再次入院。

人不用腾挪动弹,只需要家属补办个手续就行。

家里的人去问医院原因,医院也不解释,家属只好乖乖照办,毕竟在患者治疗时候跟医院起冲突,吃亏的只能是自己。

后来我私下打听,原来这是医院为了规避“医保额度”超标的潜规则。

01

医保局每年给到每家医院的医保额度是有限的,如果医院当年度实际使用的医保额度超了,那么超出的部分就要由医院自己埋单;羊毛出在羊身上,医保不给报销了,患者就自费掏钱。

医院的应对策略是,让患者先出院再入院,分两次住院,可以降低“次均住院费用”这个指标。

比如某地医保局给一家医院设定该指标为定额6000元,当年实际出院人次为1000人,那么医保局可结算的总费用就是600万。

如果像上文提到的“分解入院”,让病人出院再入院,刷住院次数,就可以增加结算额度了。

医保局给医院的这种定额付费机制,目的是为了防止医院有挂床情况,避免医疗资源浪费,好处是简单容易计算、方便管理,坏处是没有考虑到严重疾病住院的情况,比如有些重症患者,一个疗程就十几万。

而且在执行起来,很多城市还规定,两次住院的时间间隔要超过15天,在此期间需要病人全自费。

如果病人家属不同意出院再入院的做法,医院可能就采取消极治疗,所以很多时候,患者家属是比较被动的。

真住院了才知道,医院水这么深

除了按照“次均住院费用”这个指标以外,也有的城市会根据各类疾病的实际平均开支,单独设置一个结算限额,相当于针对每组病种单独处理。

这种结算规则对于大病住院的人会相对公平,但是费用额度限制这件事还是没办法从根子解决,还是会出现“分解入院”的情况。

比如患者因为血糖突然升高住院,可能先去内分泌科治疗一段时间,出院后再去心血管内科住院。

有些医院甚至会劝退患者,让你去隔壁某医院看病,原因是那个医院某医生更有名、可能治疗效果更好。

02

除了从费用角度控制住院使用以外,医院还有“平均住院日”这个考核指标。

从卫健委、药监局和医保局的角度看,住院时间越短,说明医院治疗水平越高,从这个指标考核医院,也可以达到避免过度医疗的目的。

很多医院都会设置内部管理机制,对住院超过30天的病人,医生需要写分析报告、开专题研讨会,如果分析结果是普通病例,那科室部门的奖金就悬了。

“分解入院”这个事,是医院目前的潜规则,如果患者一方比较强硬,死活不同意,医院其实也没什么办法。

说到底,本质上就是资源分配的事,还是经济账。

那么我们老百姓要怎么破局呢?

首先,肯定是尽量别得病、别去住院。平时养成良好的饮食生活习惯,早睡早起,不吸烟酗,有个好身体是最重要的。

其次,要买保险,进了医院,钱袋子就不归你管了,作为患者,你只有乖乖接受治疗的份,医院很多浑水,即使你知道了也没办法改变,至少你躺在病床上的时候,你是无能为力的。

目前很多百万医疗险,都会针对住院进行医药费报销,好一点的产品还会100%报销自费药和进口药,可以极大缓解患者的医疗开支经济压力。

30岁的人,一年保费不足300元,平均摊下来,一天也就是几毛钱,以后真住院了,不管医保局和医院之间有什么心机算计,反正出钱的人是保险公司,我自己不用操心了。

最后,买保险要跟对人。有多少人在网上买完保险之后,等理赔时候发现,原来理赔的门道有这么多!

真住院了才知道,医院水这么深

跟医生多说两句病史,就可能被保险公司以“既往症未如实告知”为由拒赔,病历里面书写不规范,理赔的时候就得跟医院来来回回沟通,找各个科室出证明材料

而且有时候,对于一些药品的报销,本来都是可以全额抵扣的,但是要么是医院结算的问题,要么是保险公司理赔的问题,导致最后到手的钱少了一块,这中间跟谁去沟通,也让人头疼。

特别是癌症患者住院,有很多靶向药、特效药,需要去外面药房购买,为什么医院不卖,非教你去外面指定药店买,这里面又涉及另一条医院潜规则。我之前在《50多万元的药物都在医保目录内,为什么还要自费购买?怎么破?》中有写道,感兴趣可以看看。

很多保险产品,对于“院外购药”是有严格限制的,什么病开什么药、一次最多能开多久、需要医生出哪些处方和证明、理赔时候需要材料(比如发票)都需要谁提供,等等等等。

买完保险没专家帮你,等理赔时候出现这个那个问题,你说这个保险买的,是不是买了个寂寞?

保险精算师够不够专家?点击右上角私信我,买不买保险无所谓,先交个朋友喽~

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