理赔案例丨头痛住院，尊享e生中高端2023竟全额报销私立医院费用？！

大家好，我是喵叔。

最近大家都阳了一遍或者甲流了一遍了吗？喵叔身边的人貌似都中招了，轻松的吃点药就扛过去了，严重的直接就住院了，所以近期理赔还真就特别多。

今天分享一个理赔案例，仍然是来自众安尊享e生中高端2023，虽说不是因为甲流或者阳了住院，但也算是比较典型的一个案例。

因为这个客户可不太一般，去年买了住院保，住院发生了小额支出，但是去的是私立医院，保险公司算是通融给予赔付，也有告诉他，下次可不能这样了。结果今年续保，换成了尊享e生中高端2023，月初又住院了，这次他又去了一家医保定点医院，以为自己去对了，结果喵叔一查，这个医院又是私立医院！！！

好在经过仔细了解和妥善理赔，本次住院，众安依然是正常全额理赔。正常来说，尊享e生系列产品，无论是百万医疗还是中高端医疗，医院可都是只支持二级及以上公立医院的，这次为啥私立也理赔了呢？

2023年10月11日，客户老王（化名）投保了众安尊享e生·中高端医疗险2023。12月7日夜间11点，老王突然感觉头部剧痛，难以忍受，便前往家附近的重庆某医院神经医学科（二级民营医院）就诊。

初步检查后，医院要求老王住院检查，老王先后做了多项检查，均未发现明显异常，民营医院发现老王心脏有一点小问题，建议手术治疗，费用大几万。

喵叔了解情况后，建议老王先和家人商量商量，老王于12月9日指标完全正常后且头痛消失后办理了出院。

12月17日，老王准备好相关资料，提交过来，喵叔后台协助上传并填写理赔申请。12月22日，保险公司结案，账单金额6013.5元，扣除医保支付的2614.23元，剩余3399.27元，众安全额报销。

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这个事情告一段落，其实也算是一个比较常规的保险理赔，但有意思的点就在于，老王就医去的是一家社保定点的私立医院，众安理赔审核差不多也就4个工作日，时效性算不错的，期间也没有给客户打过一次电话，就直接赔付了。

是理赔老师眼花了吗？

其实之前支付宝就有个投票，关于紧急就医的：

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也就回到今天这个理赔案例，我们的理赔申请，是按照“紧急就医”描述的，众安的理赔，喵叔猜测也是根据“紧急就医”赔付的，挺有“默契”的。

之前在聊就医医院的选择的时候，喵叔也有简单提到，部分产品会在条款写明，针对紧急就医的情况下，并不受医院等级和属性的影响。

人命关天嘛。

有些产品，会在条款里面单独列一条，类似于“急危重病及转院”，比如太平洋某款门急诊医疗是这样描述的：

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而众安这款尊享e生中高端医疗2023，并没有类似的描述，那为什么它会理赔呢？

其实关于紧急就医，早在2015年的“最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）”中的第二十条就有提到，“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。”

没有在合同约定的机构就医的，保险公司可以不赔，但紧急就医的情形除外。

其实我们买这类医疗险之所以会限制在二级及以上公立医院就医，无非是这类医院既能保证医疗水平，又能降低过度医疗、乱收费的情况，对于保险公司来说，赔付风险更可控。

当然，在理赔审核中，保险公司也会在面对紧急就医这种突发情况，综合考虑灵活理赔。

不过呢，实际生活中，“紧急就医”本就比较难以界定，突然晕倒、突发大出血、大面积烧伤等情况算是普遍认知中的紧急情况，但保险事故千奇百怪，可能会涉及到各种场景，没办法穷尽紧急就医的范围，也只有具体情况具体分析，考验理赔老师和业务员的理赔技巧。

最后回到客户老王，倒推一下老王的这次出险，其实也是能够去匹配紧急就医的。

首先，老王是深夜11点突然头痛难忍；其次，他选择的医院是附近最近的二级医院；第三，他在头不痛了就及时办理了出院，没有过度治疗，也没有去听取私立医院心脏手术的建议。（真有大问题，最好先去“大医院”看看。）

最终，这个案子顺利获赔，给众安点个赞。

对了，老王的故事可能还没有结束，私立医院查出老王的心脏有一点问题，小朋友会被认为是先天性疾病，大人呢，就不好说了。如果真的去医院做了手术治疗，这个花销，可能理赔又会有一定的争议。具体是怎样的，得看老王的决定了。

医疗险测评丨众安尊享e生·中高端医疗险来了，全面分析

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