“灵魂砍价”后，进了医保的药为何在医院买不到？

医保是国家给我们的一大福利，特别是现在政策越来越好了，在2018年的医保目录谈判中，有17种抗癌药被纳入医保，报销比例高达60%，而且药品的价格还被医保局打了下来，几乎砍掉了一半。

越来越多的高价药被纳入了医保！作为老百姓，的确是件喜闻乐见的事情。

但是，越来越多的患者发现，即使创新药进了医保，可医院始终断货，患者依旧买不上！

以前还可以自费购买，现在自费也买不到，只能去外面的药房购买。

01

药是进医保了，但是医院却买不到？

几年前，江苏无锡一名男子将当地人民医院告上法庭。

因为他发现，在医院买的50多万的自费药，竟然全在医保目录内。

2019年和2020年他父亲两次住院期间，医院都让他们去医院一楼的药房买药，包括特效抗生素锋卫灵、白蛋白等，总共花了52万。

而且他购买药品的药房，法人就是医院。

是不是医院和周围药房“勾结”，故意不卖药，逼着患者去药房购买更贵的药物？

当时医生说，这两种药虽然在医保范围内，但该院没有引进，也不能引进，所以只能自费，而且“好像江苏其他医院也没有引进”。

药剂科和医保处说，如果病情需要且满足国家相关条件，例如要是人体白蛋白低于30g/L，就可以由医生提出特殊用药申请。

02

为什么在医保目录内的药也要自费？

原因在于医保基金有限，而患病的人数却在不断增加，我国的重疾患病人数，尤其是癌症的患病人数，实在是太庞大了。

以最近的2020年全国癌症报告为例：

平均每天有超过1.1万人被确诊为癌症，也就是说平均6-7分钟就有一例癌症被确诊。

如果医保基金的钱若不加控制，随便报销，很快就会被消耗完，所以要推行“医保控费”这也是为什么每个医院每年的医保报销会有额度限制。

如果医院当年的医保总报销额度超了，那么超出额度部分的医保费，就要由医院自行承担。比如医院去年的医保额度是两亿，今年结算的时候发现，去年医院的实际医保报销额度是两亿三千万，那多出来的这三千万就要由医院自己埋单。

医院肯定不愿意买单，毕竟公立医院不是公益医院，在这样的激励下，医院会严格控制医保额度，所以一般到年底时，医院能不收病人就尽量不收。

而且医院也会对医保额度进行分配，具体到每个科室、每个医生头上，让大家对自己的额度负责；就像肿瘤科涉及很多高价抗癌药，一瓶可能要占大几千的医保额度，对医院来说是个无底洞，很容易出现某一类病人把医院的医保额度烧光的问题。这应该也是医生不愿多开医保内抗癌药的原因。”

还有之前的一个药占比指标，它指医院通过患者购药的收入占总收入的比例。官方对医院设定这一比例的目的，是为了防止医院过度医疗。

在药占比的压力下，医生也不敢开好药，必要时，就会建议患者到院外购买，由此出现外购药。

即便国家在2019年已取消药占比规定，但医院仍然会控制这一块的费用支出，毕竟多做多错，少做少错，不做不错嘛~

03

有些药就算进医院也不一定能用到！

有些药品是进了医院的病房，但能不能报销得看适用不？

这是因为每一种处方药，国家都有规定的适应症，不在这个适应症的范围内，一般医生会提前跟患者沟通，没有办法在医院里开给患者，只能把处方开给患者，需要去自费购买。

举个例子：人血白蛋白

人血白蛋白常适用于重症患者，比如肿瘤病人，有点类似营养药，没有完全治疗的效果，更多的是维持生存。人血白蛋白属于医保乙类药，医保是可以报销一部分的。

（支付宝搜“国家医保药品目录”，即可查到医保药品的适应症）

人血白蛋白正常水平是40g/L，35-40g/L可以不用输。A先生肝癌术后，由于手术创伤，术后禁食，白蛋白为31g/L，需要注射补充，不输可能出现腹水、切口不愈合等并发症，病人比较痛苦，延长住院时间。

但是病人白蛋白高于30g/L，输蛋白不符合医保规定且不予报销院内用药，医生也不可能说等病人降下来再申请用药。医生只能跟患者说，我给你开处方，你自行去自费药房购买，医院本身的药房买不了。

医保也不可能做到全能全保，永远只能是在保证国民基本医疗保障的前提下，尽量去覆盖少数的特定医疗需求。

作为普通人，想要通过医保做到大病无忧，其实不太不现实。最好的解决方案，还是自己配置商业保险，自己做好兜底。这才是普通人面对大病的有力保障。

例如可以配置好百万医疗险，注意是要有“院外特药保障”这一项。

院外特药保障：是指若医生开具的处方药品无法在医院内进行购买，保险公司会安排被保险人在合作的药店网络范围内购药，并对责任范围内的药品费用进行实时结算。

不是所有的百万医疗险都能报销院外购药，各位最好了解清楚再投保，可以少走许多弯路~有保险问题欢迎来聊！