支付宝好医保拒赔？说实话，这种情况不赔才对

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最近，一则好医保长期医疗险拒赔的新闻，在抖音上获得了广泛的关注。

可以看到视频点赞人数已经超过了25万，评论数也达到了近6万人。可见很多人对于这个案件是非常关心的。

但是，保爷看完了这个案件的全部过程之后，我觉得：这个保单不应该赔！

一、案件回顾

董先生在2019年11月19日，在支付宝上给56岁的母亲投保了一份人保的好医保长期医疗险。

我们不否认董先生的孝心。确实，现在很多年轻人都想要给父母买一份保险，增添一份保障。

之后，在一次体检中，其母亲检查出宫颈癌。癌症属于好医保合同约定的重大疾病之一，董先生也非常合理的向中国人保申请理赔。

但是，中国人保给出的结论是：拒赔。

二、拒赔理由分析

上面说了，中国人保对于董先生母亲的理赔申请结果是：拒赔。

因为经保险公司核实，董先生的母亲在2018年2月25日至3月3日，在当地镇卫生院报告检查出了脑梗死并住院。

但是董先生的说法是，当时母亲做的是中药馆的养生，并且卫生院核实，当时可能是疏忽，写错了。

之后，经过董先生提交的卫生院出具的证明，保险公司表示，有两个方案：

• 正常进行赔付，但是赔付后保单失效，即赔付后解约。

• 如果不同意，仍然拒赔。

董先生拒绝这两个方案，病与记者一起前往当地银保监局咨询，但是案件只能通过深圳银保监局解决。然后就是等待后续。

三、案例解读

其实整个案例看下来，我有点懵。

因为整个新闻播完，我都没有看到一个非常专业的人士来解答这件事情。

• 首先来看记者：记者完全就是一个从消费者角度去采访这个新闻，我们说新闻工作者要公正、客观，但是整个新闻，记者的客观在哪，我没有看到。

• 其次来看消费者：也就是投保人，投保人在整个过程中，只强调了符合合同，必须要赔偿。但是投保人没有考虑到当时给母亲买的时候，母亲的身体能不能买的问题。

• 再来看律师：律师的出现，就是说了一句“在消费者已经提供明确证据，没有隐瞒病情的情况下，保险公司没有理由以这样的方式拒绝赔偿，否则就是侵犯了消费者的合法权益”。看似有道理，但是律师可能连好医保的保险合同都没看完吧。

• 最后来看人保的客服：刚开始是拒赔，后来提供了两种方案。虽然不合理，但是客服可能更多的是一个传话筒的角色，将理赔部门的意见传达给记者和消费者。保险公司可能也本着多一事不如少一事的原则，提出了一个“人性化”的解决方案。

整个新闻看下来，我似乎更加了解了保险在国内的名声为什么这么差了。

按照当前的材料来看，董先生的母亲根本不可能获得理赔。

因为从一开始投保，董先生的母亲就不符合好医保的投保条件！

但是，董先生在投保的时候可能忽略了，或者刻意忽略了这些条件，而为了给母亲投保成功。

我们从下面几个点来仔细看看。

1、健康告知

我们先来看看好医保最新的健康告知：

可以看见，在健康告知中：

无论是脑梗死，还是近两年因病住院这两种情况，都是不能正常通过核保的。

而这两点问题，董先生母亲都存在。问题都存在，但是董先生在投保的时候，健康告知环节自动忽略了健康告知上面的内容，而给母亲投保，现在出险了，肯定会拒赔的。

再来说说董先生排除的母亲脑梗死的问题。

我们要知道，医院为什么会给董先生的母亲开具这个脑梗死的病例，如果是正常的发烧感冒，医院会因为“疏忽”开这个证明吗？

显然不会，肯定是因为有相关的脑部疾病，才能开出这样的证明。

而后卫生院又推翻了自己的说法，其中的过程我们不得而知，但是推翻之后给出的具体疾病结论却没有。

要知道，只要是脑部相关的疾病，一般情况下，都是不能投保健康险的。

2、如果没有脑部疾病的问题呢？

即使董先生母亲没有脑部疾病的问题，仍然有着近两年因病住院的问题，主要因病住院了，就仍然是不能通过健康告知的。

在最新的视频报道中，保险公司已经强调了不符合健康告知的问题，但是董先生仍然坚持不接受。

于是人保的工作人员表示要去当地卫生院，核实情况，再做评估。评估主要其实有2点问题：

• 被保人是否存在脑梗死，需进一步调查核实。

• 若排除脑梗死，要确定被保人住院的真实病因，再做判断。

但是，无论之后的结论如何，从当前获取的信息，保爷认为，保险公司拒赔完全合理的。

至于保险公司给出的“通融赔付”的结论，一方面是出于人道主义考虑，另一方面也是希望能够早点息事宁人。

四、这个案例，谁对谁错？

这个案例牵涉到了几个利益方，分别是支付宝、保险公司和董先生的母亲。那么谁对谁错呢？我们逐一分析。

1、支付宝

其实，这并不是好医保的第一次拒赔，此前已经出现了很多拒赔的案例。

而有很多的拒赔原因都是，没有如实告知。

支付宝作为一个销售方，有义务提醒投保人要关注健康告知吗？肯定有义务的，因为很多人第一次投保，都是受了平台的低价影响。

但其实平台除了在销售上用低价引导，其他方面并没有正向引导，如在购买的时候，给用户一个视频提醒用户健康告知是什么，如果不符合健康告知会有什么影响。

其实这个技术方面肯定不是问题，但是平台却没有这么做，为什么呢？

利益！

但是如果这样做了，肯定会影响平台的利润，说到底保险公司包括支付宝，都是要追求利润的。所以为了销量，为了利润，必须要这样做，因为这样是为了生存。

2、保险公司

先给一个结论，保险公司的拒赔绝对是正确的，没有问题的。

但是保险公司刚开始却没有给董先生令人信服的解释。虽然之后有工作人员解释了健康告知以及刚开始的同意赔付是一个“人性化”的方案。

但是整个过程中，保险公司的行为很容易令人产生误解。

在这一点上，保险公司做的不够好。

3、董先生

董先生遇到拒赔的情况，找记者，找保险公司的行为，肯定是正确的。

但是董先生在母亲的既往病史上是否有隐瞒，我们不得而知。我们只能跟随着保险公司以及记者的步伐，前往卫生院来做进一步的调查。

如果最后，确实符合赔付条件，那么保险公司赔付是合情合理的。

但是如果最后，发现董先生的母亲确实存在健康告知不符合的情况，那么整个新闻看下来，基本上就是董先生在为了获取赔偿额而可以隐瞒，同时想要通过舆论来逼迫保险公司就范。

如果这样，那么董先生的行为肯定是不对的。

对于最后的结果，我们只能等待。

五、保爷说

对于健康告知，很多人可能不在乎或者不了解。但是我们一定要重视它，因为这是我们是否能够获取理赔的第一步。

如果连健康告知都不符合，就不要谈后面的理赔条件符不符合了。

这就是为什么在这个案例中，以当前的结论看，我觉得保险公司的拒赔，没有错的原因了。

因为这种情况，放到国内任何一家保险公司，保险公司给出的结论，都是拒赔的。

所以大家也不必把所有的问题归咎到保险公司身上，如果没有任何问题，保险公司不会无缘无故拒赔的。一定要理性看待这些问题。

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