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解密:理赔时,保险公司怎么查我得过什么病?

哆啦A保 01-14 17:58 关注

创作立场声明:大家好,本人有10年的保险行业从业经验,在此分享保险知识,期待深入探讨交流。

最近有个客户,在爱康国宾体检中心做了体检,查出有2项异常,直接买保险会被拒保。

而他不打算把异常告知保险公司,因为体检中心向他保证,未经客户同意,体检报告绝对不会给任何机构查看!

客户感觉吃了颗定心丸,将来保险公司拿不到他隐瞒“黑料”,肯定没法拒赔!

体检机构保证不会泄密?太天真!信谁都不如信自己!

现在保险公司和很多体检机构合作,动不动买保险就送体检卡呢,你仔细想想啥关系...


解密:理赔时,保险公司怎么查我得过什么病?


想骗保险公司,难!哆啦今天来讲讲黑幕,保险公司到底是如何调查我们的?

分享4个话题:

1. 欺骗保险公司,到底赔不赔?

2. 什么情况下,保险公司会调查?

3. 保险公司调查途径有哪些?

4. 买保险,如何告知对自己有利?

N1

欺骗保险公司,到底赔不赔?

先来看看个哆啦从中国判决文书网扒下来的案例:

2013年,邵阳颜唐艳,被诊断为“慢性肾功能不全”,一直在进行护肾及降血糖治疗;

2014.12,投保中英人寿某款重疾险,且未如实告知

2015.1,被诊断为肾终末期疾病尿毒症,先后住院7次,均未申请理赔

直至投保的第三年,以“两年不可抗辩”为由,申请理赔

法院以“主观恶意明显”,支持保险公司拒赔!

哆啦碰到过很多像颜唐艳这样报侥幸心理的客户:

没生病前,舍不得花买保险的钱; 生病后,舍不得花看病的钱,想买保险兜底;

明知道生的病买不了保险,但心存侥幸,故意隐瞒,打"两年不可抗辩“的法律擦边球,认为即使隐瞒告知,过了两年,保险公司100%会赔!

《保险法》十六条规定:在投保时,投保人应当如实告知,因故意或重大过失导致未如实告知的,保险公司有权解除合同,并且合同解除前发生保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。(也就是”两年不可抗辩“)

不少带病投保的群体,都认为“两年不可抗辩”是护身符,但从众多纠纷案件来看,有赔、也有不赔的,

"两年不可抗辩“存在极大的不确定性,劝你做个诚实的宝宝, 因为保险公司发现你恶意骗保,能用多种手段把你的“黑史证据”全扒出来,

你看上面颜唐艳的案件, 啥时候就诊、住了几次院、什么病都调查得明明白白!

再比如,最近的泰国杀妻骗保案, 张轶凡为了骗取3000多万元保险费,给老婆买了多家保险公司的寿险,在泰国游玩时伪造妻子溺亡索赔,

结果保险公司调取同业保险公司的记录,发现他伪造妻子签名、负债累累等骗保证据!


解密:理赔时,保险公司怎么查我得过什么病?


骗保的方式多种多样,其中带病投保是最常见,每年保险公司赔的钱,有10%-20%是各种原因“被骗” 赔出去的,

所以对于有疑点的索赔案件,保险公司一定会挖地三尺,那么哪些可疑案件,保险公司会启动调查手段呢?

N2

什么情况下,保险公司会调查?

我国的保险业,都是“宽进严出”,投保时,为了减少大量的人力成本,不会去一个个调查核实是否符合投保条件,奉行诚信原则,要求客户如实告知;

若出险理赔时,对案件存疑、无法做出正确理赔结论时,才会安排调查员进一步核实取证,

一般出现以下情况,保险公司就会启动调查程序:

短期内出险,比如刚过等待期的疾病险;

需要进行现场取证的案件,如交通事故、高空坠落、不明死亡等;

案件证据不足,或证明的材料存在涂改、伪造等嫌疑;

被保人投保前就患了疾病;

存在多份投保,理赔金额太高的;

投保单的职业和出险时有很大的差异;

报案时间太久,且无法合理解释的;

疾病发生的医疗费用存在明显不合理的。

保险公司的调查员,各个都身怀绝技,堪称保险业的福尔摩斯!那么他们会用何种调查手段呢?

N3

保险公司调查途径有哪些?

调查主要有以下的方式:

医院:就诊医院记录,工作地、住所地、常居地可能就诊的医院;

医保:医保卡在药店购药记录、医院就诊记录;

体检机构:医院、公司/单位组织的专业体检机构的体检报告;

政府医疗机构:村卫生站、疾控中心、计生委、普查记录等;

保险公司:同业保险公司的既往理赔记录;

专业机构:委托第三方调查机构、侦探机构深入调查

面访:和案件相关人员面对面交流,了解案件全过程、各种细节。

只要去医院看病,就会有医疗记录保留下来。

医保卡,是调查员最容易取证的途径!医保卡的记录很详细,什么时间买了什么药、使用了哪些器械都会有详细的记录.

而且,医保卡就像身份证一样,买的药、做的检查都默认为是你的病史,所以医保卡千万不要外借!

按照规定:医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年;住院病历的保存期不得少于三十年。

这里所说的“医疗机构”,不仅包括综合性医院、专科医院、社区医院、乡镇卫生站、妇幼保健站等。

还包括一些私人体检机构,比如美年大健康、爱康国宾、慈铭体检等,它们都是可以调查取证的,毕竟它们都是常年合作联系的!

所以,保险公司拿到我们的病史并不难!

另外,同业的理赔数据也是互通共享的哦!每个人的保险相关资料都会被所有保险公司查询到。所以只要之前有过被拒保,或有过理赔,接下来想买保险就不那么容易了。

保险公司人手不够,或专业能力受限的时候,往往会委托第三方调查机构调查, 还会寻求公安、法医等部门的协助!

种种调查手段,基本上能对每个案件真实核查,杜绝骗保。


解密:理赔时,保险公司怎么查我得过什么病?


相信不少人会有疑问,我们的病史、就诊记录、财务情况等,属于个人隐私,保险公司凭什么可以调查呢?

因为你买保险时,已经同意授权保险公司调查取证!


解密:理赔时,保险公司怎么查我得过什么病?


并且,我国的《医疗机构病历管理规定》也有明确:

保险机构因商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

商 业保险公司在提供患 者本人或者其代理人同意的法定证明材料后,可以查阅、复印病历资料。

所 以说,理赔 调查是完全合 规的,我们并不能控诉保险公司或提供相关信息的个人及组织。

劝你做个诚实的宝宝,躲得了初一,躲不过十五,有病,投保前老老实实告知,心存侥幸和保险公司赌博,不值得,太冒险!

N4

买保险,如何告知对我们有利?

健康告知,是我们买健康类保险的第一道门槛。

不如实告知,将来会有拒赔风险;为了保险起见,什么病都告知,没问到的也告知,也有可能直接买不了保险!

哎,这平衡点真难把控! 买保险,怎么回答健康告知,对我们最有利?

没有诀窍,很简单 ,问你就说,不问不说 !

另外,保险公司没有要求的情况下,不建议为了买保险去做个仔仔细细的全身检查,一查就会有记录,万一查出不能买保险的病,不就是给自己添堵么!

符合健康告知的,先买保险,过了等待期再做检查,这时候查出任何病,对保险都不会有影响!

健康告知,会涉及到很多医学名词,看不懂,不要瞎答。

N5

保险总结

讲这么多,也不是说保险公司到理赔时会处处刁难我们 ,碰到可疑的案件,才会挖地三尺,

毕竟人心险恶,总有刁民想骗保,为了把控风险,保护老实人的权益,不得不查!

我们能做的,就是 投保时如实告知自己的既往病史,理赔的时候交齐资料,干净、合理,理赔成功并不难!

希望今天的文章能帮到你,也欢迎分享给有需要的亲朋好友。


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全部评论 (3)
x120
0
01-23 16:18
x120: 买保险时,代理人各种帮忙支招隐瞒。理赔时,代理人都tnd避而不见生怕跟自己扯上关系。 1
哆啦A保: 买保险不是看代理人,而是看保险合同。 2

确实,但多少代理人没在展业过程中这样操作过?

哆啦A保
0
01-23 12:27
x120: 买保险时,代理人各种帮忙支招隐瞒。理赔时,代理人都tnd避而不见生怕跟自己扯上关系。 1

买保险不是看代理人,而是看保险合同。

x120
0
01-23 09:44

买保险时,代理人各种帮忙支招隐瞒。理赔时,代理人都tnd避而不见生怕跟自己扯上关系。

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