110万重疾险+寿险理赔实例：脑出血猝死

人生有两件事，是不可预测的，一个是突如其来的意外，另一个就是病来如山倒的不幸。

垫底的不幸，是遭遇大病后死亡，给家属带来极大的感情悲痛，遗留下巨大的债务负担。

今天就跟大家讲一起社群的真实案例，被保人身故，但是因为有保险，给家属留下了100多万的理赔金。

01

案件经过：

2019年10月，有一对夫妻找到我们，希望给自己及家人补充保险，在此之前，他们已经购买了一份定期寿险，保额50万。

因为夫妻都是40岁左右了，身体各种小问题已经开始显现，保障意识相对于很多人，要高出不少。

在经过考虑和对比之后，相中了渤海人寿的一款重疾险：前行无忧（又名嘉乐保），购买了40万保额。

这款保单是重症单次赔付，最大的亮点是60岁前出险理赔，额外赔付50%保额。

相当于买40万，60岁前，实际上有60万的保障，这也是投保人最看重的一点了。

价格方面，40岁男性，40万保额，20年交，保费10808元。

2021年元旦当天，被保人开车载着家人一起出行。

开到半路的时候，丈夫突然感觉头晕，停路边后，开始出现意识不清的情况。

家人随即送往医院，进行就医。

医生判断为颅内出血，立即安排进行手术。

当晚八点左右，妻子联系我们，表示丈夫因为颅内出血，现在已经在医院就医了，询问我们是否报保险，有哪些需要注意的情况。

经电话沟通，了解了相关情况信息后，我提了一些建议。团队内部也对被保人的保单进行整理，分析涉及理赔的保单。

1月4日，妻子通过朋友圈发讣告，向亲戚朋友告知丈夫已经身故的消息。

1月5日，妻子联系我们，询问所涉保单的理赔事宜。

根据理赔需要的材料清单，我们告知妻子需要准备以下：

1.理赔申请书

2.保险合同

3.死亡证明书，户籍注销证明

4.申请人的相关证件资料(身份证，银行卡号)

5.受益人相关资料（这份保单相对简单，均为指定受益人，但是，因为有个受益人不满18周岁的情况，提交的资料，又相对多一些）

6.医院的所有记录，包括病历，手术记录，死亡证明等

中间还有个小插曲，有些资料，医院是不太愿意配合提供的，我们也是一步步指导妻子，如何去跟医生说，争取快速拿到相关的资料。

1月19日，拿到汇总之后的所有病历资料，对照条款，我们发现了一个理赔争议点：

丈夫在投保的时候，选择了无身故版本，保费便宜，希望专注于大病保障，也就是说，身故理赔金是仅返还现金价值。

重症理赔方面，本案中涉及2个病种，均未满足重症的理赔条件：

1.深度昏迷：昏迷时间没到96小时，不符合理赔标准；

2.开颅手术：手术只钻孔，不符合理赔标准。

根据条款来看，只满足轻症的赔付条件。

也就是说，如果严格按照条款，仅能拿到身故理赔金（退现金价值），协商好的话可能再给一笔轻症理赔金（40%保额，16万）。

客户听到这样的理赔可能性，当场崩溃，丈夫名下还有近80万的房贷余额没还清，巨大的资金缺口真是雪上加霜。

精算师八哥和团队理赔老师讨论后，认为本案的切入点是：

开颅手术这边是实际有去骨瓣，剪开硬脑膜的操作；深度昏迷是因为客户病情过重，没有撑到96小时就身故了，并不是因为病情轻微不需要96小时呼吸机；条款约定理赔标准是为了防范疾病不严重，而不是过于严重直接身故，毕竟给死人上呼吸机，强制满足96小时是不符合伦理的，且存在巨大的医疗资源浪费情形。

2月22日，妻子按照保险公司的要求，提交了所有资料。

3月4日，保险公司打电话与妻子沟通，电话中先确认了丈夫是否有农村医保，并询问了疾病发作的前后经过及治疗情况。

妻子当场告知保险公司，丈夫昏迷没到96小时、脑出血没做开颅手术的原因是人已经挺不住了。在妻子特意强调下，保险公司理赔人员表示理解。

3月16日，妻子收到了重疾险的理赔金：150%保额，60万！也就是说，保险公司并没有严格按照条款，而是直接通融理赔了。

另一家公司的定期寿险保单理赔没遇到任何麻烦，直接获赔了50万，加上重疾险，合计110万。

02

这起理赔案件，比较典型，给我们以下几点经验：

一是在重症+身故的双重情况下，理赔其实相对复杂，投保人家属在医院来来回回收集汇总材料，并且还要办理户口注销，税收证明等材料，前前后后就花了一个多月。

二是遇到潜在理赔争议纠纷点的时候，和保险公司如何正确沟通，技巧和拿捏尺度是非常关键的：既要凭专业据理力争，又能恰当合适的让对方接受。

如果没有保险兜底，丈夫去世后，房子要被银行收走，妻子和孩子也失去了经济依靠；而在有保险的情况下，80多万的房贷可以提前还清，还剩20多万可以留给家人。

妻子事后也说，可惜保险买少了。

每一起理赔案件，所涉家庭都是事后抱怨保险买少了；我们普通人都这样，买之前觉得保险没用，出事了觉得买少了。

天有不测风云，人有祸福旦夕，这些风险事故的发生不因我们的主观意志而改变，能坦然面对风险，是理性的选择，也是对家人的负责。

好了，关于这起理赔案件，就跟大家介绍到这里。如果还有不明白的，单独咨询。