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重疾险理赔诉讼案例(四)

精算师八哥 05-21 16:30 关注

有的读者私信跟我说,以前对于保险理赔心里真的没底,也不清楚现在买的保险到底能不能赔。


现在看到即使是极少数有争议的理赔案例,闹到法院后,只要我们有理有据,法院也会支持我们的合理诉求,心里一下子就有底气了。


其实,95%的理赔报案,最终都会通过投保当事人和保险公司的协商顺利处理的,到底能不能赔,是严格根据合同条款来决定的,并不是保险公司主观上说不赔就不赔的。


毕竟理赔员也是当公差的,拒赔对他个人来说也没什么好处。


关于重疾险的理赔诉讼案例,如果还没看过之前历史文章的,可以先复习一下,今天我们继续开聊。


重疾险理赔诉讼案例(一)

重疾险理赔诉讼案例(二)

重疾险理赔诉讼案例(三)


01中国人寿


北京王某在1989年就与保险公司签订了保险合同,按约定每年7月底交次年保费,逾期不交,保险责任暂时终止,按规定补交利息和保费后,可恢复保险责任。


王某按时缴纳保费至2013年度,后来一直断交至2017年10月底,王某后来主张补交欠款复效,被保险公司以超过了合同复效的2年期规定为由拒绝。


本案中,王某的主张能否得到法院的支持呢?


重疾险理赔诉讼案例(四)


法院认为,保单失效2年后的期间内(2015-2017),王某的身体健康状况并未有所改变,对保险公司的危险程度未显著增加,投保人的复效主张,保险公司不得拒绝。


2年复效期间的设立目的是限制保险公司终止合同,而非限制投保人申请期间。


援引北京市第四中级人民法院【2017】京04民终104号民事判决书


02中国人寿


同样是断交保费,接下来的这起复效申请,就显得有些复杂了。


2000年11月,江苏黄某为自己购买了保险,对于健康告知中“是否患有冠心病、心肌梗塞、风湿性心脏病、肺源性心脏病、先天性心脏病、心肌病、高血压等”勾选了“否”。


2014年12月7日,黄某因急性主动脉夹层(A型)、高血压病2级(极高危组)在上海住院治疗,并进行了主动脉根部成形、升主动脉、全弓置换、降主动脉支架置入术。


2016年1月22日,黄某未在60天的宽限期内补交保险费,保险合同效力终止。


2016年1月28日,黄某申请复效保单,如实告知其2014年的住院手术病史,愿意补交保费及利息。


2016年2月16日,保险公司审核后不同意其复效申请,仅以返还现金价值退保解约处理。


双方无法达成一致,诉诸法院。


根据我国《保险法》规定,投保人未按时交纳保费的,自次日起60日为宽限期间,在宽限期间内发生保险事故,保险公司需要承担责任,逾期仍未交纳的,合同效力终止,合同效力终止之日起2年内,投保人可申请复效,经保险公司审核同意,投保人补交保费及利息欠款后,合同恢复效力。


本案的争议点在于,黄某认为应当对保险合同中止前后(1月23日至1月28日)的危险程度进行对比;保险公司认为应当对效力中止期间与合同订立时进行对比。


法院认为,黄某的住院治疗并非发生在保险合同效力中止期间,黄某的危险程度在合同效力中止之前即已增加,因此保险合同效力恢复,不会增加保险公司的责任。


最后法院判保险公司败诉,需要接受黄某的复效申请,不得解约。


援引江苏省无锡市滨湖区人民法院【2016】苏0211民初字第3241号民事判决书


03平安养老


2015年1月27日,交通开发公司为其员工郑某购买了团体保险,其中疾病身故的保额为10万元,保险合同的免责条款中载明“被保险人投保前所患的疾病或先天性、遗传性疾病及其并发症引起的保险事故为除外责任”。


2015年10月5日,郑某因病死亡,当地医院出具的病历载明,郑某的死因为:1.肝性脑病、2.呼吸循环衰竭。


2016年1月14日,郑某家属陈某向保险公司申请理赔,3月平安通知家属补充其他受益人的授权委托书,陈某于4月1日补交后,平安于5月4日下达了拒赔通知书。


保险公司经查发现,郑某于2000年因门静脉高压症、肝硬化失代偿期、脾功能亢进住院治疗过,遂以郑某因投保前疾病及其并发症导致身故为由拒赔。


根据我国《保险法》规定,保险公司需要在收到理赔报案材料后30日内出具理赔结论,在本案中,双方的争议的焦点在于,是以1月14日家属首次报案为准,还是4月1日补交材料后为准。


法院认为,保险公司要求家属陈某补充的授权委托书,不属于《保险法》第22条规定的“与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”,报案日以1月14日为准。


保险公司未在30日内(2月15日前)作出核定结论并及时通知家属陈某,需要赔偿保险金10万元,并从2月17日至付清时止按照中国人民银行6个月期贷款基准利率支付逾期利息。


重疾险理赔诉讼案例(四)


这起案例给我们2点启示:


一是受益人为不只一人时,无需各自重复申请理赔。


二是保险公司不得以报案人未提交与理赔无关的补充资料为由拖延核定理赔。


本案中保险公司需要补充提交的授权委托书只与保险金的支付方式有关,但对于确认保险事故的性质、是否赔偿保险金并无影响。


援引重庆市第三中级人民法院【2016】渝03民终2470号民事判决书


04新华人寿


2005年9月,江苏尤某通过新华人寿的业务员A购买了一份分红险,业务员宣称“每年交2.3万元,交20年可以一次性领取80多万,如不一次性领取,可在18年后每年领取3.5万元”。


业务员A收取了保费后,并未马上提供保险合同,直到2007年8月,才向尤某提供投保书、保险单、保险合同,并提供了盖有“新华分公司本部营销服务部”印章的分红险利益演算表。


2014年8月,尤某接到新华分公司邮寄的客户告知书,得知业务员A已离职,随即向保险公司客服了解保险事宜,才发现保险合同内容与当初提供的利益演算表有重大出入,合同规定只有在身故或全残的情况下,才能享受保险利益和红利利益。


尤某认为自己受到了保险公司的欺诈,向法院提起诉讼,诉求保险公司退还已交保费20.7万元,并根据《消费者权益保护法》第55条规定赔偿已交保费的3倍。


法院经审理认为,加盖了“新华分公司本部营销服务部” 印章的分红险利益演算表与保险合同差距甚大,认定尤某购买案涉保险产品时受到了保险公司欺诈。


金融消费受《消费者权益保护法》保护,金融机构构成欺诈同样应当适用于惩罚性赔偿。


本案中保险合同订立于2005年,应适用于1994年施行的原《消保法》,以第49条规定的“退一赔一”处理,而非适用于2014年施行的新《消保法》中第55条规定的“退一赔三”。


最终法院判决,保险公司退还尤某20.7万元保费,并赔偿尤某20.7万;对尤某提出的3倍赔偿诉求不支持。


本案因为订立时间较早,涉嫌欺诈下赔偿款为1倍,如果是2014年3月15日之后订立的,那就要适用于3倍赔偿,这也是给各家保险公司提了个醒,对于自身业务员的销售误导如果不及时更正,将要面临严重的法律赔偿责任。


援引江苏省无锡市中级人民法院【2015】锡商终字第01110号民事判决书

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