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男子患癌,50万保险被拒,保司:你买有高血压,当事人:冤枉啊

新一站保险网 10-12 14:48 关注

真实案例:

2019年,王某购买了一份保障终身的、保额50万的重大疾病保险。不幸的是,刚过等待期不久,王某因身体不适去医院检查,查出了胆囊癌,化疗和手术都需要大量的费用。王某想起自己所买的重疾险,便向保险公司提交了理赔申请书,谁知吗,却收到保险公司拒赔的结果。

王某不明白呀!自己的保险已经过了等待期,而且确诊的癌症也是符合保险条款的,为什么会被理赔的。所以询问保险公司原由,给出的结果是:经查证,你的医疗记录显示,在投保前曾因“高血压、糖尿病住院”,在投保时没有告知保险公司,属于未如实告知的情况,因此拒赔。

王某想,我并没有呀,保险公司指出,原来那不是王某的医疗记录,是之前的将医保卡借给外人了或亲人使用了。

没办法,王某无法证明不是自己的们,只能接受现在拒赔的情况。

保险公司为什么会调查医保卡?

买保险,最重要的便是理赔问题。我们知晓的理赔方式是:提交申请书→保险公司审核回复→理赔/拒赔,具体的理赔流程包括:接案、立案、初审、调查、理算、复核审批、结案归档7个环节。从具体的理赔流程中可以看出,在初审过后,还有调查这一环节,但是很多人对这一环节却不了解。

其实,所谓调查,便是保险理赔调查,是指案件处理人员结合保险条款及事故发生经过,在案件处理过程中,为进一步理清事实、确定保险责任,而进行的调查走访、搜集证据资料等理赔工作。广义的理赔调查也包括医疗跟踪。

案件处理人员对于需要进行保险理赔调查的案件,应根据案情经过,在明确调查对象、调查重点及调查方式后,提交开展调查工作。

主要是为了大量收集第一手理赔资料,并结合案件情况,不断调整调查计划,跟进案件进程,核实相关资料证明是否符合事实经过;以帮助作出准确理赔决定。

而调查的内容除了查看医院就诊记录:

从社保报销情况获取线索后,保险公司调查人员会了解医院及门诊就诊记录。保险公司调查人员会根据病历基本信息、主诉情况、病史记载情况、治疗情况及医嘱护理情况来综合分析判断客户投保前是否健康。一般医院都是按照国家卫计委的要求统一书写规范,除了有用户基本信息、病程记录,还有护理记录、医嘱记录等来作为对病人病情的客观反映,这些记录相互印证、相互制约,改一处记录,往往也得相应地改其他记录,因此要想改得天衣无缝,难度往往很大。

和同行业理赔记录(各家保险公司调查人员之间都互通有无,同样会通过身份证检索来了解被保险人有无既往理赔记录。目前这种同样调查也是比较常用的办法。)之外,最重要的内容就是查询社保/新农合医疗就诊记录,保险公司主要是通过调查社保卡/新农合医疗来获取被保险人的就医记录。因此,社保和新农合的医疗记录是调查的重中之重。投保人在投保时或申请理赔时详细列明了保险公司有权通过本人身份证复印件或子女出生证明向任何医生、医院、诊所、保险公司、体检机构、社保中心等的医疗病历和记录,同时社保卡详细记载报销及消费,主要内容包含住院信息、门诊信息及药房购药等项目。

而这些内容的调查权限, 在购买保单上有明确的说明。说白了,保险公司去查,也是得到了你的同意的。我们在购买保险时,有一份投保告知书,我们下方进行了签字,也就意味着同意了!

一般情况下,我们的社保医保卡,一般只用于这两个方向:

个人账户用于:门诊、急诊的医疗费用;定点零售药店购药的费用;基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用。

统筹账户用于:住院治疗的医疗费用;急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观7日内的医疗费用;恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

一般来说,如果购买的是寻常药物,比如:感冒、发烧、腹泻等小毛小病的药物。没关系,毕竟谁能没有个头痛脑热的事情?如果购买的是降血压、血糖等药物,对投保和保险公司理赔都会产生相关影响。你可能会说,我可以提供体检报告什么的的?保险公司可能会说:我怎么确定你是不是吃了药物给压下去呢,这就比较麻烦!

最后,面对如此情况,如果自己给家人购买过药物或外借过社保卡给他们,一定要投保前如实告知,至于能不能核保通过,就看保险公司的承不承保了!

如果一开始没有如实告知,在理赔时发现这些相关记录,只能建议大家尽量的提供能证明自己清白的体检资料或其他资料;最终能不能理赔成功,还是要看情况的。

如果发生了这件事,我们的只有自证清白,根据保险公司要求的身体健康资料进行自证,并且进行如实告知,只能这样争取的投保机会,以防在投保后,被拒赔。

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