理赔案例丨感冒发烧住院，尊享e生中高端报销2235.63元

大家好，我是喵叔。

最近这段时间，冷热变化无常，加上各种病毒的轮番作用，生病的小朋友特别多，轩轩班上不少小朋友都是隔三差五感冒发烧请假休息。

请假休息倒是小问题，就怕一直不康复最后严重了只有住院。小朋友比较常见的无非就是急性上呼吸道感染导致的住院，这类住院呢不会花费太长时间，预后也比较不错，就医花销也比较小，不少朋友习惯通过保险来转移相关风险。

今天就分享一个前段时间的理赔案例，这个案例呢也比较典型，花费两千多块钱，大部分费用是报销了的，也有一点点钱没有报销掉，具体是什么原因导致的，喵叔最后说。

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客户情况

2023年7月3日，喵叔坐标山东的老客户小李给刚满月的宝宝买了一份组合保险，其中医疗险选择了众安尊享e生中高端医疗险2023版普通版计划三，一般医疗300万，重大疾病医疗300万，住院免赔额0元，保费1078元，有30天的等待期。

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出险情况

2023年9月15日，小宝贝因为咳嗽前往当地医院就诊，进行相关治疗后回家观察。

2023年10月5日，小宝贝再次因为咳嗽伴发热前往就医，经过相关检查后，于次日被安排住院治疗。

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经过住院治疗5天后，宝贝恢复良好，逐渐好转，于10月11日办理出院，出院诊断为“婴儿支气管肺炎、腹泻病、副流感病毒感染”。

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理赔情况

10月9日，客户小李联系喵叔表示宝贝住院了，不知道前面的医疗险该怎么理赔。喵叔第一时间指导协助她准备报销材料。

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10月25日中午，客户小李准备齐全相关资料后，联系喵叔协助提交后台处理。

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10月27日上午，后台提示理赔完毕。

理赔情况：

账单金额：3940.5元，其中住院费用3320.9元，门诊费用619.6元。

医保统筹报销：1457.03元，全部为住院费用。

保险理赔金额：（住院费用3320.9-社保统筹1457.03）*100%+（门诊费用619.6）*60%=2235.63元

个人承担金额：（门诊费用619.6）*40%=247.84元

理赔通知书：

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写在最后

关于这个理赔，还是有不少可以值得去说说的，比如，明明是住院医疗险，为什么还报销了几百块门诊费？

之前喵叔分享的轩轩妈年初的那个小额医疗报销的时候也有说过，当时是单独有一个小额医疗险，只报销了部分住院费用，住院前的几百块钱门诊费都是自己掏的腰包。

而尊享e生门急诊版这类产品，它除了报销住院期间的费用以外，还可以报销住院前后30天的门急诊费用，这样的设计其实才算正常合理的费用，而小额医疗险，一般是不会报销这类型费用的。

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但是为什么报销比例是60%而不是100%呢，因为虽然住院是使用了医保，但是所在地门诊是不纳入社保范围，不会在单子上体现，所以这部分费用只能按照无社保比例报销。解决办法很简单，直接选择无社保版本。

一直以来，网上有一类很奇怪的“攻略”，那就是用百万医疗险组合小额医疗，才可以达到最好的报销效果，但实际上这样做的缺陷也很明显。

小额医疗险保障范围非常有限，免责条款较多，续保稳定性非常差劲，但费用却不见得便宜，用小额医疗险搭配百万医疗险，总保费往往会超过单独买一份0免赔的中端医疗险的费用。

0免赔的中端医疗险相对来说稳定性优秀，保障住院前后的门急诊费用，责任内住院费用可以100%报销，可以算目前小朋友必备的一类产品。如果你在选择这类产品上面遇到了问题，不清楚该如何选择的，可以提前联系喵叔咨询。

没有完美的产品，只有相对完善的搭配，如果你在保险选购过程中遇到困惑，欢迎咨询。

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